Μετά τη διαμεσολάβηση της Αρχής "Συνήγορος του Καταναλωτή", ασφαλιστική εταιρεία που αρχικώς είχε αρνηθεί την καταβολή αποζημίωσης σε καρκινοπαθή για συγκεκριμένη εξέταση μοριακής ανάλυσης που πραγματοποίησε σε νοσοκομείο του εξωτερικού, με την αιτιολογία ότι ο γονιδιακός έλεγχος θεωρείται διαγνωστική εξέταση και, ως τέτοια, δεν καλύπτεται από τους όρους του συμβολαίου, τελικά προέβη στην καταβολή της αιτούμενης αποζημίωσης.

Ειδικότερα, ύστερα από μελέτη της σχετικής υπόθεσης, ο Συνήγορος του Καταναλωτή υποστήριξε ότι η εν λόγω εξέταση έγινε στο πλαίσιο νοσηλείας του ασφαλισμένου, κρίθηκε αναγκαία από τον θεράποντα ιατρό του για την επιλογή και τη χορήγηση θεραπείας διαφορετικής από αυτές που είχαν ήδη εφαρμοστεί στο παρελθόν χωρίς αποτέλεσμα για την αντιμετώπιση της νόσου και ότι, επομένως, έπρεπε να καλυφθεί.

Θετική για την καταναλώτρια υπήρξε και η παρέμβαση του Συνηγόρου του Καταναλωτή σε υπόθεση άρνησης της ασφαλιστικής της εταιρείας να την αποζημιώσει για νοσηλεία που πραγματοποίησε σε νοσοκομείο, λόγω αμφισβήτησης του ατυχηματικού χαρακτήρα του περιστατικού. Πρόσθετος ισχυρισμός της εταιρείας ήταν ότι το συμβάν ούτως ή άλλως, ανεξάρτητα από την αιτία του (πάθηση ή ατύχημα), δεν κρίνεται ασφαλιστικά καλυπτόμενο, δεδομένου ότι εμπίπτει στις περιπτώσεις ετήσιας αναμονής του συμβολαίου.

Ο Συνήγορος του Καταναλωτή επισήμανε προς την εταιρεία ότι η στάση της έρχεται σε αντίθεση με τις συναλλακτικές αρχές που προβλέπει ο Κώδικας Καταναλωτικής Δεοντολογίας, αλλά και ότι έχει σαν αποτέλεσμα, αφενός, τη διάψευση των τυπικών και δικαιολογημένων προσδοκιών της ασφαλισμένης ως προς την εξέλιξη της συναλλακτικής της σχέσης, αφετέρου, τη διασάλευση της δικαιολογημένα προσδοκώμενης ασφάλειας των συναλλαγών.

Υπό το φως αυτών των επισημάνσεων, η εταιρεία επανεξέτασε τη θέση της και προέβη, κατά παραίνεση της Αρχής, σε καταβολή της ασφαλιστικής αποζημίωσης.

Σε άλλη περίπτωση, καταναλωτής προσέφυγε στον Συνήγορο του Καταναλωτή, λόγω της άρνησης της ασφαλιστικής του εταιρείας, με την οποία διατηρούσε ασφαλιστήριο συμβόλαιο νοσοκομειακής περίθαλψης, να του καταβάλει επίδομα νοσηλείας για τη διενέργεια χειρουργείου 1 ημέρας (με δελτίο εισαγωγής και εξιτήριο την ίδια ημέρα) σε δημόσιο νοσοκομείο.

Η εταιρεία αρνήθηκε την καταβολή της παροχής, θεωρώντας ότι, σύμφωνα με τους συμβατικούς όρους της κάλυψης, το αξιούμενο επίδομα προϋπέθετε την παραμονή του ασφαλισμένου στο νοσοκομείο και ότι ο όρος αυτός δεν συντρέχει χωρίς νοσηλεία για 1 τουλάχιστον βράδυ.

Από τη συνδυαστική ανάγνωση των όρων της επίμαχης ασφαλιστικής σύμβασης, ο Συνήγορος του Καταναλωτή διαπίστωσε ότι η προϋπόθεση που έθετε η εταιρεία σχετικά με την πραγματοποίηση τουλάχιστον μίας διανυκτέρευσης εντός δημοσίου νοσοκομείου ή για την παραμονή εντός του νοσοκομείου για τουλάχιστον 24 ώρες, προκειμένου έτσι να ενεργοποιηθούν οι προϋποθέσεις καταβολής επιδόματος νοσηλείας, δεν προέκυπτε ευθέως και με σαφήνεια.

Επιπλέον, λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι, λόγω του προκεχωρημένου της ηλικίας και του επιβαρημένου ιατρικού ιστορικού του ασφαλισμένου, θα ήταν απόλυτα εύλογο και δικαιολογημένο, με ιατρικά κριτήρια, να παραμείνει τουλάχιστον για μία διανυκτέρευση για μετεγχειρητική παρακολούθηση στο νοσοκομείο, κάτι που προτάθηκε από τους θεράποντες ιατρούς, αλλά δεν συνέβη κατόπιν δικής του επιμονής και διαβεβαίωσης ότι είναι σε καλή κατάσταση, η Αρχή κάλεσε την εταιρεία και αυτή ανταποκρίθηκε θετικά να επανεξετάσει τη δυνατότητα ενεργοποίησης της επίμαχης κάλυψης.

Από την Ετήσια Έκθεση της Ανεξάρτητης Αρχής «Συνήγορος του Καταναλωτή» για το 2018 (δείτε εδώ)