Με το περιεχόμενο της υπ' αριθ. πρωτ. 15739/2014 Σύστασης του Συνηγόρου του Καταναλωτή συντάχθηκε πλήρως το Μονομελές Πρωτοδικείο Αθηνών, κρίνοντας επί της ίδιας διαφοράς μεταξύ των ίδιων εμπλεκομένων μερών, ασφαλισμένου και ασφαλιστικής εταιρείας.

Υπενθυμίζεται ότι η εν λόγω υπόθεση αφορούσε την άρνηση ασφαλιστικής εταιρείας να συνεχίσει την ενεργοποίηση της απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων (Α.Π.Α.), παρόλο που ασφαλιζόμενος κίνδυνος ήταν η σοβαρή ασθένεια του λήπτη της ασφάλισης και όχι η διαρκής ολική ανικανότητά του προς εργασία. Ειδικότερα, στο παράρτημα του εν λόγω ασφαλιστηρίου συμβολαίου υπήρχαν διαζευκτικά δύο (2) ασφαλιζόμενοι κίνδυνοι για την ενεργοποίηση της Α.Π.Α.: Αφενός, η σοβαρή ασθένεια, αφετέρου, η διαρκής ολική ανικανότητα προς εργασία.

Σε συνέχεια σχετικού αιτήματος του ασφαλισμένου, συνεπεία εμφράγματος του μυοκαρδίου που υπέστη, η εταιρεία τον απάλλαξε από την πληρωμή ασφαλίστρων, ενεργοποιώντας την Α.Π.Α. λόγω σοβαρής ασθένειας. Με ενεργοποιημένη την Α.Π.Α., η εταιρεία ζήτησε, εν συνεχεία, από τον ασφαλισμένο να προσκομίσει ιατρική έκθεση και πρόσφατες ιατρικές εξετάσεις, από τις οποίες να προκύπτουν ο βαθμός ανικανότητάς του προς εργασία, καθώς και ότι αυτή εξακολουθεί να υφίσταται, παραβαίνοντας, όμως, κατ’ αυτόν τον τρόπο τους όρους του συμβολαίου.

Οι σοβαρές ασθένειες, στις οποίες εμπίπτει και το έμφραγμα του μυοκαρδίου, αποτελούσαν τον ένα εκ των δύο ασφαλιζομένων κινδύνων στο πλαίσιο της επίμαχης ασφαλιστικής σύμβασης και δεν συνδέονταν με την ανικανότητα προς εργασία, που ήταν ο άλλος ασφαλιζόμενος κίνδυνος. Εν προκειμένω, ασφαλιζόμενος κίνδυνος ήταν η σοβαρή ασθένεια, δηλαδή αυτή καθαυτή η βλάβη της υγείας, και όχι μόνο η διαρκής ολική ανικανότητα προς εργασία, που μπορεί να απορρέει από την οποιαδήποτε βλάβη της υγείας.

Αντίθετα, η εταιρεία παρουσιάστηκε να εξαρτά την Α.Π.Α. από την ύπαρξη ανικανότητας, συνδέοντας με αυτόν τον τρόπο δύο (2) διαφορετικές ασφαλιστικές περιπτώσεις, που στο συμβόλαιο προβλέπονταν διαζευκτικά, χωρίς, μάλιστα, να επικαλείται αποκατάσταση της υγείας του ασφαλισμένου, ίασή του από τη σοβαρή ασθένεια ή παύση της νέκρωσης του τμήματος του καρδιακού μυός (όπως οριζόταν το έμφραγμα του μυοκαρδίου στο παράρτημα του υπόψη συμβολαίου).

Ο Σ.τ.Κ. απηύθυνε Σύσταση προς την εταιρεία να αναγνωρίσει ότι η Α.Π.Α. ενεργοποιήθηκε, εν προκειμένω, λόγω της σοβαρής ασθένειας και ότι δεν συνδεόταν με την ικανότητα προς  εργασία, συνεχίζοντας έτσι τη λειτουργία της κάλυψής της. Η εταιρεία δεν έκανε αποδεκτή τη Σύσταση και η Αρχή προέβη σε δημοσιοποίησή της.

Με τη μετέπειτα (υπ' αριθ. 4342/2017) οριστική απόφαση του Μονομελούς Πρωτοδικείου Αθηνών κρίθηκε παράνομη και αντισυμβατική η άρνηση της ασφαλιστικής εταιρείας να συνεχίσει την ενεργοποίηση της Α.Π.Α. Μάλιστα, στο κείμενο της δικαστικής απόφασης γίνεται επανειλημμένως αναφορά στο Πόρισμα-Σύσταση που συνέταξε η Αρχή, στο πλαίσιο της επιδιωκόμενης συμβιβαστικής επίλυσης της υπόψη διαφοράς.