Γράφουν οι:

• ΧΡΗΣΤΟΣ ΙΑΤΡΟΥ, διευθυντής του Κέντρου Διάγνωσης, Θεραπείας και Έρευνας Νεφρικών Νοσημάτων του Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ
• ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ, επιμελήτρια, Κέντρο Διάγνωσης, Θεραπείας & Έρευνας Νεφρικών Νοσημάτων ΥΓΕΙΑ, Μονάδα Τεχνητού Νεφρού ΜΗΤΕΡΑ

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ) περιγράφηκε πρώτη φορά 1.500 χρόνια π.Χ. η δε συσχέτισή του με τη νεφρική βλάβη/νόσο αναγνωρίστηκε 3.000 χρόνια μετά.

Η διαβητική νεφροπάθεια (ΔΝ) ή –όπως αποκαλείται σήμερα– διαβητική νεφρική νόσος είναι μια σοβαρή επιπλοκή, η οποία μπορεί να παρουσιαστεί σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 (ο τύπος αυτός παλαιότερα ονομαζόταν ινσουλινοεξαρτώμενος ή νεανικός διαβήτης) και ΣΔ τύπου 2 (παλαιότερα ονομαζόταν μη ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης) ως αποτέλεσμα της προσβολής μικρών αγγείων (όπως π.χ. είναι τα αγγεία του σπειράματος του νεφρού που λειτουργεί σαν φίλτρο για την απομάκρυνση άχρηστων/τοξικών ουσιών για τον οργανισμό μέσω της αποβολής διά των ούρων), δηλαδή πρόκειται για μια μικροαγγειοπάθεια και χαρακτηρίζεται από απώλεια πρωτεΐνης στα ούρα, η οποία συχνά συνυπάρχει με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας.

Συχνότητα εμφάνισης της νόσου
Στις ΗΠΑ και σε όλες τις αναπτυγμένες χώρες ο ΣΔ έχει λάβει σήμερα μορφή επιδημίας. Είναι χαρακτηριστικό πως περίπου ήδη το 8% του παγκόσμιου πληθυσμού πάσχει από ΣΔ (περίπου 350 εκατομμύρια άνθρωποι) και υπολογίζεται ότι μπορεί να αυξηθεί κατά 50% περίπου μέχρι το 2035. Το 20-40% των ασθενών με ΣΔ μπορεί να αναπτύξουν ΔΝ, η οποία μάλιστα θεωρείται η συχνότερη αιτία νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου (στάδιο που για να επιβιώσει ο ασθενής θα πρέπει να υποβάλλεται σε εξωνεφρική κάθαρση –αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση– ή να υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού) σε παγκόσμιο επίπεδο. Περίπου 1 στους 5 ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση έχει διαβητική νεφρική νόσο. Επισημαίνεται ότι η μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης ΔΝ παρουσιάζεται μετά από 10-20 χρόνια διάρκειας ΣΔ, ενώ ασθενής που έχει ΣΔ για 20-25 χρόνια χωρίς σημεία ΔΝ έχει μικρή πιθανότητα (1%) να εμφανίσει ΔΝ.

Εξέλιξη της νεφρικής βλάβης και απώλεια της νεφρικής λειτουργίας
Οι μηχανισμοί ανάπτυξης της ΔΝ είναι δύο. Σε ασθενείς με ΣΔ που δεν θεραπεύονται επαρκώς και επομένως έχουν υπεργλυκαιμία (ακόμα και αν λαμβάνουν ήδη αγωγή), το σπείραμα «φίλτρο» των νεφρών προοδευτικά καταστρέφεται, με αποτέλεσμα να γίνεται αποβολή μεγάλων ποσοτήτων πρωτεϊνών από το αίμα στα ούρα. Η κύρια πρωτεΐνη που αποβάλλεται είναι η αλβουμίνη ή λευκωματίνη. Υπό φυσιολογικές συνθήκες ένα μικρό ποσό λευκωματίνης αποβάλλεται με τα ούρα. Μια αυξημένη όμως τιμή λευκωματίνης στα ούρα (μικρολευκωματινουρία, πρωτεϊνουρία) αποτελεί τυπικό σημείο πως οι νεφροί έχουν αρχίσει να καταστρέφονται από τον ΣΔ. 

Είναι χαρακτηριστικό πως η πρωτεϊνουρία παρουσιάζεται πιο συχνά σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 (15-40%) συνήθως μετά από 15-20 χρόνια διάρκειας ΣΔ, αλλά σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 η πιθανότητα να αναπτυχθεί πρωτεϊνουρία είναι 5-20%. Επιπρόσθετα, η υψηλή γλυκόζη στο αίμα μπορεί να οδηγήσει σε εναπόθεση κάποιων πρωτεϊνών πάνω στη δομική μονάδα του νεφρού (σπείραμα) και να προκαλέσει σκλήρυνση. Με τον χρόνο, ο υγιής νεφρικός σκληρύνεται και έτσι σιγά σιγά οι νεφροί χάνουν την ικανότητα τους να λειτουργούν ως «φίλτρα» απομάκρυνσης των τοξικών ουσιών για τον οργανισμό. Η προοδευτική αυτή απώλεια της νεφρικής λειτουργίας είναι γνωστή ως χρόνια νεφρική νόσος ή ανεπάρκεια.

Διάγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας
Η διάγνωση της ΔΝ αργεί να γίνει, διότι στα αρχικά στάδια δεν υπάρχουν συμπτώματα και έτσι διαλάθει. Συμπτώματα όπως ανορεξία, απώλεια βάρους, φαγούρα, κράμπες στους μυς, πρήξιμο στα πόδια, συχνοουρία, ναυτία, ωχρότητα λόγω αναιμίας ξεκινούν όταν η νεφρική νόσος έχει προχωρήσει αρκετά και είναι πλέον μη αναστρέψιμη. 

Το μοναδικό εργαλείο που διαθέτουμε για την έγκαιρη διάγνωση είναι η γενική ούρων, η οποία δείχνει εάν υπάρχει απώλεια λευκωματίνης στα ούρα και αξιολογείται πάντοτε από διαβητολόγο ή από νεφρολόγο. Ένα δεύτερο τεστ για τη διάγνωση, αλλά και την παρακολούθηση της νεφρικής νόσου είναι ο προσδιορισμός του λόγου αλβουμίνης προς κρεατινίνη σε τυχαίο δείγμα ούρων. Αναγκαίες όμως είναι και οι αιματολογικές εξετάσεις, όπως ο προσδιορισμός της ουρίας και της κρεατινίνης, οι οποίες σε συνάρτηση με άλλους επιδημιολογικούς δείκτες (φύλο, φυλή, ηλικία) βοηθούν στον υπολογισμό του επιπέδου της νεφρικής λειτουργίας μέσω του δείκτη GFR (είναι ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης). Επιπλέον εξετάσεις είναι το υπερηχογράφημα νεφρών για να εκτιμηθούν το μέγεθος και η δομή των νεφρών και σε κάποιες περιπτώσεις η νεφρική βιοψία για να μελετηθεί μικροσκοπικά η βλάβη των νεφρών. Η έγκαιρη ανίχνευση της λευκωματουρίας και η ταχύτερη παραπομπή σε νεφρολόγο είναι σημαντικές προϋποθέσεις για τη σωστή αντιμετώπιση της νόσου.

Πότε είναι η κατάλληλη στιγμή για τον έλεγχο ύπαρξης διαβητικής νεφροπάθειας
Ένα βασικό ζήτημα είναι ποια θεωρείται η σωστή χρονική στιγμή ελέγχου για τη διαλογή (το screening) των ασθενών με ΣΔ. Θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι στην περίπτωση που ο ασθενής έχει ΣΔ τύπου 1, η λευκωματουρία ή η πρωτεϊνουρία σπανίως είναι παρούσες τη στιγμή της διάγνωσης, ενώ 5 χρόνια από τη στιγμή της διάγνωσης 1 στους 7 ασθενείς θα έχει λευκωματουρία. Στην περίπτωση που ο ασθενής όμως έχει ΣΔ τύπου 2, 1 στους 8 ασθενείς έχει ήδη λευκωματουρία τη στιγμή της διάγνωσης. Αυτό συμβαίνει γιατί ο ΣΔ τύπου 2 υπάρχει αρκετά χρόνια πριν τη διάγνωση, οπότε υπάρχει ο απαραίτητος χρόνος για να γίνει η βλάβη στους νεφρούς αλλά και σε άλλα όργανα όπως τα μάτια. Έκτοτε, απαιτείται ετήσιος έλεγχος σε κάθε ασθενή με ΣΔ τύπου 2 και σε κάθε ασθενή με ΣΔ τύπου 1 διάρκειας πάνω από 5 έτη.

Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της διαβητικής νεφροπάθειας
Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της ΔΝ διακρίνονται σε αυτούς που τροποποιούνται και σχετίζονται κυρίως με τον τρόπο ζωής (κάπνισμα, κακός γλυκαιμικός έλεγχος, αρρύθμιστη αρτηριακή πίεση, καθιστική ζωή, παχυσαρκία, υψηλή χοληστερόλη) και σε αυτούς που δεν τροποποιούνται (γονίδια, οικογενειακό ιστορικό, μεγάλη ηλικία, διάρκεια ΣΔ).

Επιπλοκές της διαβητικής νεφροπάθειας
Η ΔΝ μπορεί να έχει σοβαρές επιπλοκές για τη ζωή των ασθενών. Χαρακτηριστικό είναι πως ένα 50% οδηγείται σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια 10 χρόνια από την εμφάνιση του ΣΔ και χρήζει θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης (αιμοκάθαρση). Η πλειονότητα παρουσιάζει καρδιαγγειακές επιπλοκές, όπως υψηλή αρτηριακή πίεση, στεφανιαία νόσο, εγκεφαλικά επεισόδια. Η αναιμία είναι επίσης αρκετά συχνή επιπλοκή και χρειάζεται θεραπεία με σίδηρο και ερυθροποιητικούς παράγοντες. Τέλος, σημαντικό είναι πως γυναίκες που εμφάνισαν ΣΔ στην κύηση και υψηλή αρτηριακή πίεση (προεκλαμψία) είναι υψηλού κινδύνου για εμφάνιση νεφρικής νόσου αρκετά χρόνια μετά τον τοκετό.

Θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας 
Βασικοί πυλώνες της θεραπείας της ΔΝ είναι η υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής, η καλή ρύθμιση του σακχάρου, η καλή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και η μείωση της λευκωματουρίας. 

Βάσει των οδηγιών της παγκόσμιας νεφρολογικής κοινότητας, στη βάση της πυραμίδας της θεραπείας βρίσκεται η αλλαγή του τρόπου ζωής σε έναν πιο υγιεινό. Ετσι συστήνεται: α) η διακοπή του καπνίσματος και των παραγώγων του, αλλά και να αποφεύγεται ακόμα και το παθητικό κάπνισμα, β) ο περιορισμός της κατανάλωσης αλατιού σε λιγότερο από 2 γραμμάρια ημερησίως, δηλαδή ένα κοφτό κουταλάκι του γλυκού ημερησίως (τρόποι αντικατάστασής του ώστε να μπορεί να γίνει ευχάριστα η κατανάλωση των τροφών είναι η χρήση λεμονιού), γ) ο περιορισμός της κατανάλωσης πρωτεϊνών στα 0,8 γραμμάρια ανά κιλό σωματικού βάρους την ημέρα (για έναν ασθενή που ζυγίζει 80 κιλά, η αντίστοιχη πρωτεΐνη φτάνει τα 64 γραμμάρια, το δε ημερήσιο πιάτο πρέπει το μισό να είναι λαχανικά και φρούτα, το ένα τέταρτο πρωτεϊνούχα φαγητά και το ένα τέταρτο αμυλούχες τροφές) και δ) φυσική άσκηση, η οποία καλό θα είναι να συνοδεύεται με σωστή διατροφή και προτείνεται να είναι μέτριας έντασης σε επίπεδο ανεκτό για την καρδιακή λειτουργία και με συνολική διάρκεια τουλάχιστον 150 λεπτά την εβδομάδα.

Η φαρμακευτική θεραπεία για τη ρύθμιση του σακχάρου πρέπει να είναι τέτοια, ώστε να επιτευχθεί τιμή γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης μεταξύ 6,5-8%. Τα όρια είναι σχετικά ευρέα και εξαρτώνται από την κλινική κατάσταση του κάθε ασθενούς. Τα σκευάσματα που χρησιμοποιούνται (μετφορμίνη, ινσουλίνη κ.λπ.) εξαρτώνται από το επίπεδο της νεφρικής λειτουργίας. 

Επιπλέον, η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα-στόχο 130/80 mmHg είναι σημαντική και δρα προστατευτικά στην εξέλιξη της νεφρικής νόσου. Μάλιστα, η κατηγορία φαρμάκων που χρησιμοποιείται κατά κόρον τόσο για τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης όσο και για τη μείωση της λευκωματουρίας είναι οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου ή οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ. 

Τα τελευταία χρόνια, νεότεροι παράγοντες όπως οι αναστολείς του συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης (SGLT2-inhibitors) και οι αγωνιστές του ομοιάζοντος με τη γλουκαγόνη πεπτιδίου

(GLPI-agonists) βοηθούν τόσο στη ρύθμιση του ΣΔ όσο και στη μείωση της λευκωματουρίας και στην επιβράδυνση της εξέλιξης της νεφρικής νόσου. Κλινικές μελέτες έχουν δείξει πως τα φάρμακα αυτά χρησιμοποιούνται για την καρδιακή ανεπάρκεια σε διαβητικούς και μη ασθενείς. Τέλος, μια επιπλέον σημαντική δράση για την αντιμετώπιση της ΔΝ είναι η μείωση του σωματικού βάρους στο φυσιολογικό επίπεδο.

Συμπερασματικά, η διαβητική νεφροπάθεια ή διαβητική νεφρική νόσος αποτελεί μια σοβαρή επιπλοκή του σακχαρώδους διαβήτη, ενός συνδρόμου που έχει αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής των ασθενών, αφού επηρεάζει και άλλα ζωτικής σημασίας όργανα, όπως την καρδιά, τα αγγεία, τον εγκέφαλο, αλλά και τα μάτια. Παράλληλα όμως είναι γεγονός πως τα οικονομικά κόστη που αφορούν στην αντιμετώπισή του και των επιπλοκών του έχουν αυξηθεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες. 

Η πρώιμη διάγνωση της νόσου και η διεπιστημονική παρακολούθηση του ασθενούς από διαβητολόγο, σε συνεργασία με εξειδικευμένο νεφρολόγο, θα οδηγήσει σε καλύτερη παρακολούθηση και επιβράδυνση των επιπλοκών της, όπως είναι η νεφρική ανεπάρκεια, καθώς και σε βελτίωση της ποιότητας ζωής.

Διαβάστε παρακάτω το εν λόγω άρθρο από το περιοδικό Health NextGeneration σε ηλεκτρονική μορφή (σελ. 70-73)

ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΧΡΗΣΤΟΣ ΙΑΤΡΟΥ
Ο Χρήστος Ιατρού είναι νεφρολόγος, διευθυντής του Κέντρου Διάγνωσης, Θεραπείας και Έρευνας Νεφρικών Νοσημάτων του Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ.

Επαγγελματική Προϋπηρεσία

• 4/2019 : Διευθυντής Κέντρου Διάγνωσης, Θεραπείας & Έρευνας Νεφρικών Νοσημάτων, Νοσοκομείο Υγεία.
• 2001-2018: Συντονιστής δ/ντής, Νεφρολογικό Κέντρο Γ.Ν. Νίκαιας.
• 1998-2001: Αν. διευθυντής, Νεφρολογικό Τμήμα ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς».
• 1989-1998: Επιμελητής Α΄, Νεφρολογικό Τμήμα ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς».
• 1986-1989: Επιμελητής Β΄, Νεφρολογικό Τμήμα ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς».
• 1987- 1988: Επίτιμος επιμελητής & βοηθός ερευνητής Νοσ. St. Thomas, Λονδίνο.

ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ
Η Αγγελική Παναγιώτου είναι νεφρολόγος, επιμελήτρια Κέντρου Διάγνωσης, Θεραπείας & Έρευνας Νεφρικών Νοσημάτων ΥΓΕΙΑ/Μονάδα Τεχνητού Νεφρού ΜΗΤΕΡΑ.

 Επαγγελματική Προϋπηρεσία

• 6ος/2019: Επιμελήτρια, Κέντρο Διάγνωσης, Θεραπείας & Έρευνας Νεφρικών Νοσημάτων ΥΓΕΙΑ.
• 2018-2019: Υπότροφος (Clinical fellow) Ευρωπαϊκής Νεφρολογικής Εταιρείας σε συνεργασία με την Ελληνική Νεφρολογική Εταρεία και το Ίδρυμα Σταύρος Νιάρχος, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, Diabetes & Endocrine Department, London, United Kingdom.
• 2014-2018: Ειδικευόμενη ιατρός στη Νεφρολογία, Νεφρολογικό Κέντρο «Γ. Παπαδάκης», Γ.Ν. Νίκαιας.
• 2012-2014: Ειδικευόμενη Ιατρός στην Παθολογία, Β’ Παθολογική Κλινική, ΓΝΝ.
• 2010-2011: Ιατρός υπόχρεος Υπηρεσίας υπαίθρου, Γ.Ν. Μεσολογγίου «Χατζηκώστα» – Κέντρο Υγείας Άνω Χώρας, Ναύπακτος.
• 2009-2010: Επιστημονικός συνεργάτης, Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική ΠΓΝ Πατρών.