Ένα έκτακτο περιστατικό υγείας ενός ασφαλισμένου πελάτη μπορεί να εξελιχθεί σε μια νοσηλεία, η οποία συνεπάγεται χρέωση που θα πρέπει να εξοφληθεί. Σε αυτό το σημείο ορισμένες φορές προκύπτουν διαφωνίες.

Επειδή κανείς δε γνωρίζει πως μπορεί να εξελιχθεί ένα έκτακτο περιστατικό υγείας και τι θα ακολουθήσει και τι θα απαιτηθεί και πως θα καλυφθεί από το συμβόλαιο, θα πρέπει ο ασφαλισμένος να ενημερώνει το τηλεφωνικό κέντρο της εταιρείας του και το διαμεσολαβητή του, έγκαιρα και πριν την εισαγωγή του στο νοσοκομείο, ώστε να συντονιστούν οι διαδικασίες σωστά, πριν αρχίσουν οι χρεώσεις δαπανών και πριν προκύψουν οι διαφωνίες. Ακόμα και εάν οι ενέργειες αυτές δεν γίνουν, οι οικείοι του ασφαλισμένου θα πρέπει να δηλώσουν την εισαγωγή στο αρμόδιο γραφείο της ασφαλιστικής εντός του νοσοκομείου. Γιατί μπορεί να επισκεφθεί ο ασφαλισμένος τα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου, να του παρασχεθούν οι πρώτες βοήθειες και να φύγει, χωρίς να χρειαστεί να πληρώσει τίποτα. Μπορεί όμως το έκτακτο περιστατικό να εξελιχθεί σε νοσηλεία και τότε οι διαδικασίες αποζημίωσης να αλλάξουν.

Σε γενικά πλαίσια όλα τα ασφαλιστήρια υγείας όλων των εταιρειών αποζημιώνουν δαπάνες για έκτακτο περιστατικό υγείας και για νοσηλεία, με ή χωρίς διανυκτέρευση. Όμως ανάλογα το συμβόλαιο και την περίπτωση τα όρια, ο τρόπος και η διαδικασία αποζημίωσης διαφοροποιούνται. Αλλιώς αποζημιώνεται ένα έκτακτο περιστατικό υγείας, αλλιώς μια εισαγωγή νοσηλείας μιας ημέρας ή νοσηλείας με διανυκτέρευση, διαφορετικά η νοσηλεία σε Συνεργαζόμενο Νοσοκομείο, σε Ειδικό Συνεργαζόμενο Νοσοκομείο, σε Δημόσιο ή σε Νοσοκομείο άλλου κράτους.

Νοσηλείες μιας ημέρας χωρίς διανυκτέρευση, μπορεί να προκύψουν καθημερινά σε διάφορες περιπτώσεις όπως για παράδειγμα κατόπιν έκτακτου περιστατικού υγείας ατυχήματος ή ασθενείας, ή μιας επεμβατικής εξέτασης όπως πυελογραφία κολονοσκόπηση, γαστροσκόπηση, βρογχοσκόπηση κ.α. (εάν και συνήθως διενεργούνται στα εξωτερικά ιατρεία ωστόσο μπορεί να προκύψει και εισαγωγή), κατόπιν διενέργειας θεραπειών για κακοήθειες χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία κτλ, κατόπιν μιας χειρουργικής επέμβασης μικρής βαρύτητας όπως συρραφές τραυμάτων, μικρά εγκαύματα ή ατυχήματα, γυναικολογικές επεμβάσεις ουρολογικές επεμβάσεις κ.α.

Οι ασφαλισμένοι των οποίων τα ασφαλιστήρια υγείας περιλαμβάνουν αρχική απαλλαγή, δηλαδή πληρώνουν οι ίδιοι τα αρχικά ποσά π.χ. 750,1500,3000 ευρώ του τιμολογίου που θα εκδώσει το νοσοκομείο, είναι προτιμότερο, όταν τους συμβαίνει ένα έκτακτο περιστατικό ή μια νοσηλεία μιας ημέρας, να κατευθύνονται σε Ειδικά Συνεργαζόμενα Νοσοκομεία. Και για αυτό το λόγο πρέπει να τηλεφωνούν στο διαμεσολαβητή και το τηλεφωνικό κέντρο της εταιρεία τους. Με αυτό τον τρόπο εξυπηρετούνται άμεσα και γνωρίζουν εκ των προτέρων εάν θα συμμετέχουν οικονομικά στη χρέωση που θα προκύψει και μέχρι ποιο σημείο. Έτσι μόνο αποφεύγονται οι διαφωνίες. Συνήθως τα ασφαλιστήρια υγείας προβλέπουν ότι στα Ειδικά Συνεργαζόμενα Νοσοκομεία ή στα Δημόσια Νοσοκομεία, η απαλλαγή αυτή μειώνεται στο μισό ή απαλείφεται τελείως, έτσι ώστε ο πελάτης, σε μια μικρή αποζημίωση να πληρώσει ένα ελάχιστο ποσό ή να μην πληρώνει καθόλου.

Ορισμένοι πελάτες υπό την πίεση του άγχους, λησμονούν ακόμα και ότι είναι ασφαλισμένοι, ή θεωρούν δεδομένο ότι εφόσον εισήλθαν στο νοσοκομείο και ενημέρωσαν το call center θα αποζημιωθούν για το σύνολο των δαπανών. Κάποιοι πελάτες κάποιες φορές έχουν τη λογική του « παρακάμπτω τις διαδικασίες που αναγράφονται στο συμβόλαιό μου, υποβάλλομαι σε χειρουργείο, δημιουργώ χρέωση χιλιάδων ευρώ, και κατόπιν απαιτώ από την εταιρεία να εξοφλήσει το τιμολόγιο». Η διαδικασία αποζημίωσης και εξόφλησης ενός νοσοκομείου δεν είναι απλή υπόθεση. Ο ασφαλισμένος πελάτης δεν είναι άμοιρος ευθυνών όπως ασφαλώς και ο διαμεσολαβητής και η εταιρεία. Για την ομαλή εξυπηρέτηση του ασφαλισμένου χρειάζεται συνεργασία μεταξύ όλων.

Οι διαμεσολαβητές θα πρέπει να επιδιώκουν την επικοινωνία με πελάτες για έκτακτα περιστατικά υγείας και νοσηλείες μιας ημέρας, ώστε να έχουν διακριτική επίβλεψη των γεγονότων και να προνοούν για την ομαλή εξέλιξη της αποζημίωσης.

©Μέντωρ Διαμεσολαβητής