Με το ΦΕΚ 1485/5-3-2024 σχετικά με «Χειρουργικές επεμβάσεις και άλλες επεμβατικές πράξεις που διενεργούνται πέραν του τακτικού ωραρίου λειτουργίας των νοσοκομείων του Εθνικού Συστήματος Υγείας (Ε.Σ.Υ.) και απαιτούν παραμονή στο νοσοκομείο πέραν της ημερήσιας νοσηλείας», καθορίστηκαν οι αμοιβές χειρούργων και αναισθησιολόγων καθώς και το συνολικό ποσό που θα καταβάλλει ο ασφαλισμένος ανάλογα τη βαρύτητα της χειρουργικής επέμβασης.

Δείτε εδώ τους πίνακες μέσα από το ΦΕΚ:

Σε γενικό πλαίσιο, όλα τα ασφαλιστήρια υγείας, όλων των εταιρειών, προβλέπουν εκτός των άλλων και τη χρήση του ασφαλιστηρίου σε Δημόσιο Νοσοκομείο. Επειδή όμως τα Δημόσια νοσοκομεία δεν συνεργάζονται με τις ασφαλιστικές εταιρείες, αναφέρονται μέσα στα ασφαλιστήρια, ως ξεχωριστή κατηγορία «Δημόσια Νοσοκομεία» ή/και «Μη Συμβεβλημένα».

Δείτε εδώ ένα παράδειγμα όρων μέσα από ασφαλιστήριο υγείας της εταιρείας Generali Hellas:

Συνήθως όλα τα ασφαλιστήρια υγείας όλων των εταιρειών, για τη νοσηλεία σε δημόσιο νοσοκομείο προσφέρουν δύο επιλογές, ή να πληρώσει ο ασφαλισμένος και να προσκομίσει αποδείξεις στην εταιρεία για αποζημιωθεί απολογιστικά ή να πληρώσει ο ασφαλισμένος, να μην ζητήσει αποζημίωση από την εταιρεία και να αποζημιωθεί ένα χρηματικό ποσό ως επίδομα.

Επειδή όμως όλα τα ασφαλιστήρια δεν είναι ίδια, και οι παροχές και τα ποσά αποζημίωσης διαφέρουν ανάλογα τα πακέτα και τα προγράμματα, οι ασφαλισμένοι πριν σπεύσουν να διενεργήσουν ένα απογευματινό χειρουργείο, θα πρέπει πρωτίστως σε συνεργασία με το διαμεσολαβητή τους, να ελέγξουν κάποια ουσιώδη σημεία ώστε να κάνουν σωστή χρήση των παροχών τους.

Τα σημεία αυτά είναι ενδεικτικά και όχι περιοριστικά:

• Εάν η χειρουργική επέμβαση αφορά ασθένεια που καλύπτεται με χρονική αναμονή, και εάν ναι, τότε να ελεγχθεί το χρονικό διάστημα από την έναρξη του ασφαλιστηρίου, μέχρι τη διενέργεια του απογευματινού χειρουργείου.
• Εάν η χειρουργική επέμβαση αφορά ασθένεια που υπάγεται σε ειδικό όρο κάλυψης με ποσοστά ή δεν καλύπτεται καθόλου, η ίδια ή τυχόν επιπλοκές.
• Τι είναι πιο συμφέρον να χρησιμοποιήσει το ασφαλιστήριο του ή να μην το χρησιμοποιήσει και να αποζημιωθεί επιδοματικά. Με ποια χρήση θα λάβει το μέγιστο των παροχών;
• Τι ποσό απαλλαγής περιλαμβάνει το ασφαλιστήριο και εάν προβλέπεται η αφαίρεσή του από την αποζημίωση που θα απαιτηθεί. Παρακρατείτε η απαλλαγή στην αποζημίωση από νοσηλεία σε δημόσιο νοσοκομείο;
• Τι ποσό απαλλαγής περιλαμβάνει το ασφαλιστήριο και εάν προβλέπεται η αφαίρεσή του από το επίδομα, που θα καταβληθεί, εάν δεν ζητηθεί αποζημίωση. Παρακρατείτε η απαλλαγή στο επίδομα από νοσηλεία σε δημόσιο νοσοκομείο;
• Συνήθως η αποκλειστική νοσοκόμα αποτελεί παροχή της νοσοκομειακής κάλυψης. Τι γίνεται με τις αποδείξεις που θα κοπούν.
• Εάν υπάρχουν τυχόν επιδόματα που δικαιούνται να εισπράξουν από τη χρήση ή τη μη χρήση του ασφαλιστηρίου τους
• Τυχόν άλλες παραμέτρους ανάλογα το ασφαλιστήριο και την ιατρική περίπτωση

Ένα σύνηθες θέμα συζήτησης είναι η εφαρμογή της απαλλαγής κατά την αποζημίωση. Για παράδειγμα εάν ένας ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε μια εμφύτευση βηματοδότη-κωδικός ΦΕΚ F12H μεγάλης χειρουργικής επέμβασης- θα πρέπει να καταβάλλει τιμή απογευματινού ιατρείου 1200 ευρώ, σύμφωνα με το πίνακα.

Εάν ο ασθενής διατηρεί ένα ασφαλιστήριο υγείας με συμμετοχή 750 ευρώ και τον όρο η συμμετοχή να αφαιρείται από την τελική αποζημίωση, ανεξάρτητα εάν θα είναι ιδιωτικό ή δημόσιο νοσοκομείο, τότε ο ασφαλισμένος θα εισπράξει τη διαφορά ήτοι 450 ευρώ, ή τον όρο η συμμετοχή να παρακρατείτε από την επιδοματική αποζημίωση εάν ο ασθενής δεν ζητήσει αποζημίωση από το ασφαλιστήριο του.

Πριν από οποιαδήποτε προγραμματισμό για απογευματινά χειρουργεία επικοινωνήστε με τον προσωπικό σας διαμεσολαβητή.

©Μέντωρ Διαμεσολαβητής

Τι προβλέπουν τα ασφαλιστήρια υγείας για τη χειρουργική επέμβαση σε δημόσιο νοσοκομείο;

Διαβάστε το ΦΕΚ ΕΔΩ