Γράφει ο κ. ΘΑΝΑΣΗΣ ΔΡΙΤΣΑΣ, MD, FESC, καρδιολόγος, αναπληρωτής διευθυντής,
Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, συνθέτης και συγγραφέας

Η εκτίμηση των ψυχοκοινωνικών παραγόντων κινδύνου στη σύγχρονη αντιμετώπιση του καρδιαγγειακού ασθενoύς!

Μεταξύ των ασθενών που πάσχουν από καρδιαγγειακή νόσο, η κατάθλιψη και το άγχος συνδέονται με μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα, συχνές εισαγωγές σε νοσοκομείο και θανάτους ανεξάρτητα από την παρουσία κλασικών παραγόντων κινδύνου (βλ. αυξημένη χοληστερόλη, διαβήτης, υπέρταση, κάπνισμα). Διάγνωση κατάθλιψης γίνεται σε 15-20% του πληθυσμού των καρδιαγγειακών ασθενών και επίσης η συχνότητα καταθλιπτικού τύπου συμπτωμάτων είναι αρκετά υψηλότερη από το ανωτέρω ποσοστό. Η εμφάνιση κατάθλιψης έχει ιδιαίτερη προγνωστική σημασία μετά από το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ). Δεν φαίνεται να υπάρχει αξιόλογη διαφορά στην κλινική πορεία μεταξύ όσων είχαν διαγνωστεί με κατάθλιψη πριν από ΟΕΜ σε σχέση με όσους εμφάνισαν κατάθλιψη μετά από ΟΕΜ, και αυτό δείχνει ότι και οι δύο τύποι κατάθλιψης είναι εξίσου σημαντικοί. Το άγχος έχει διερευνηθεί αρκετά λιγότερο σε σχέση με την κατάθλιψη, αλλά σχετικά πρόσφατες μετα-αναλύσεις κλινικών μελετών σε καρδιαγγειακούς ασθενείς δείχνουν μια επίπτωση περίπου 16%  της αγχώδους διαταραχής στην καρδιαγγειακή νόσο (Lichtman JH, Tully PJ).

Η παρουσία θετικού συναισθήματος (αισιόδοξη σκέψη, positive thinking) φαίνεται ότι βελτιώνει την πρόγνωση του καρδιαγγειακού ασθενούς. Μια σημαντική μετα-ανάλυση όλων των κλινικών μελετών έδειξε ότι η παρουσία αισιόδοξης σκέψης μειώνει και το ρυθμό νέων εισαγωγών σε νοσοκομείο και τη θνητότητα. Το μετρούμενο stress με την ευρεία έννοια περιλαμβάνει το βιωμένο ψυχοσωματικό stress, το μετατραυματικό stress και τη χαμηλή κοινωνική υποστήριξη. Ανεξάρτητα από την πηγή προέλευσης του stress, αρκετές κλινικές μελέτες δείχνουν ότι το αυξημένο stress συνδέεται με αύξηση της συχνότητας των καρδιαγγειακών συμβαμάτων και της θνητότητας (DuBois CM και Barth J).

Το stress θα μπορούσε να ορισθεί σαν μία εμπειρία όπου οι απαιτήσεις για την αντιμετώπιση μιας ξαφνικής κατάστασης ξεπερνούν τις δυνατότητές μας και έτσι ο οργανισμός οδηγείται σε κατάσταση υπερδιέγερσης. Η φυσιολογική απάντηση στο stress έχει περιγραφεί αρχικά από τον Cannon (1939) με βάση τις φυσιολογικές αντανακλαστικές αντιδράσεις των ζώων, όταν αιφνίδια απειλείται η ζωή τους, και ονομάσθηκε αντίδραση πολέμα ή φύγε (fight or flight response). Η φυσιολογική αυτή προσαρμοστική αντίδραση έχει χαθεί στις σύγχρονες κοινωνίες και η αντίληψη του stress συνδέεται με γνωστικές διαδικασίες που οδηγούν σε διαφορετική απάντηση ανάλογη με τον τύπο της προσωπικότητας, αλλά και το περιβάλλον. Η οξεία αντίδραση στο stress γενικά οδηγεί σε ταχεία αύξηση της αρτηριακής πίεσης, του ρυθμού της αναπνοής και της καρδιακής συχνότητας, που απλά εκφράζει την ταχεία αύξηση των επιπέδων ορμονών του stress (nor-epinephrine, cortisol, ACTH), των οποίων η έκκριση ελέγχεται από τον άξονα υποθάλαμος-υπόφυση.

Όλες αυτές οι φυσιολογικές παράμετροι αποκαθίστανται συνήθως πολύ γρήγορα μετά την αποδρομή του στρεσογόνου ερεθίσματος (Krantz DS). Όμως, όταν το stress εμφανίζεται σε χρόνια βάση, φαίνεται ότι το άτομο που υπόκειται σε χρόνια διέγερση του άξονα υποθάλαμος-υπόφυση εμφανίζει τάση αρτηριακής υπέρτασης που οφείλεται στα υψηλά επίπεδα ορμονών stress (κατεχολαμινών) στο αίμα. Παράλληλα, στο χρόνιο stress παρατηρείται αύξηση των επιπέδων ομοκυστεΐνης και της δραστηριότητας των αιμοπεταλίων, γεγονότα που οδηγούν σε αυξημένη θρομβογένεια και προδιαθέτουν στην εκδήλωση καρδιαγγειακών επεισοδίων (Stoney CΜ).

Μια περισσότερο προσεκτική μελέτη των επιστημονικών εργασιών σε ζώα και ανθρώπους έδειξε ότι υπάρχει διαφορά στην αντίδραση στο stress μεταξύ των δύο φύλων. Φαίνεται ότι η πλειοψηφία των μελετών στις οποίες μελετήθηκε η αντίδραση fight-flight response αφορούσε το ανδρικό φύλο. Ο Taylor και οι συνεργάτες του (Taylor SE) έδειξαν ότι οι γυναίκες αντιδρούν στο stress με την ανάπτυξη προστατευτικών και στοργικών εκδηλώσεων (tend-and-befriend response) που στοχεύουν στην προστασία του ατόμου, αλλά και τη διατήρηση των κοινωνικών σχέσεων που διευκολύνουν την εκτόνωση του stress.

Παράγοντες ψυχοκοινωνικού κινδύνου, όπως η κατάθλιψη, το στρες και η κοινωνικο-οικονομική κατάσταση όχι μόνο επηρεάζουν την κλινική έκβαση, αλλά επηρεάζουν επίσης τη συμμόρφωση του ασθενούς, τους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου και την ποιότητα ζωής. Για παράδειγμα, η μελέτη INTERHEART (Study of Risk Factors for First Myocardial Infarction σε 52 χώρες και πάνω από 27.000 άτομα) έδειξε αποδιδόμενο κίνδυνο σε ψυχοκοινωνικούς παράγοντες στην πρωτογενή πρόληψη του εμφράγματος του μυοκαρδίου 25% σε ηλικιωμένους ασθενείς (άνδρες >55 ετών και γυναίκες >65 ετών) και 44% σε νεότερους ασθενείς. Μια επίσης πρόσφατη μετα-ανάλυση αποκάλυψε επίσης ότι η κατάθλιψη ή τα καταθλιπτικά συμπτώματα σχετίζονται με 24% αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας επίσης σε ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο.

Η σύνδεση μεταξύ καρδιάς και νου (heart-mind) έχει μελετηθεί με μεγάλο ενδιαφέρον μέσα στους αιώνες και έχει απασχολήσει το επιστημονικό πεδίο της Ιατρικής, αλλά και της Ψυχολογίας. Μάλιστα, διαφορετικοί ορισμοί έχουν αποδοθεί στην περιγραφή του συγκεκριμένου αντικειμένου μελέτης σε κλινικό και ερευνητικό επίπεδο, όπως Ψυχοκαρδιολογία (Psychocardiology), Καρδιολογία της Συμπεριφοράς (Behavioral Cardiology), Καρδιακή Ψυχολογία (Cardiac Psychology). Έχουν καταγραφεί αρκετοί παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωση αθηρωματικής στεφανιαίας νόσου που μπορούν να ενταχθούν σε δύο αδρά διακριτές  κατηγορίες, οι οποίες περιλαμβάνουν αφενός μη τροποποιήσιμους παράγοντες (ηλικία, φύλο, οικογενειακό ιστορικό), αφετέρου τροποποιήσιμους παράγοντες (αυξημένη χοληστερόλη, διαβήτης, υπέρταση, κάπνισμα, παχυσαρκία, τύπος προσωπικότητας, κατάθλιψη, χρόνιο στρες, έλλειψη φυσικής δραστηριότητας).

Εξωτερικοί στρεσογόνοι παράγοντες που δεν αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά έχουν άμεση αντανάκλαση στην καρδιαγγειακή θνητότητα και νοσηρότητα. Σε μια σχετικά πρόσφατη δημοσίευση μελέτης πολυετούς παρακολούθησης 136 χιλιάδων ανδρών και γυναικών στη Σουηδία (Swedish National Patient Register) βρέθηκε ότι ιστορικό διαταραχών που σχετίζονται με το stress, όπως το σύνδρομο μετατραυματικού stress (post traumatic stress disorder, PTSD), αύξησε σημαντικά τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου, περισσότερο μάλιστα από 60% κατά το πρώτο έτος της διάγνωσης (Huan Song και συν. BMJ 2019).

Μια άλλη καρδιαγγειακή οντότητα, η οποία έχει σχετισθεί με οξεία ψυχική φόρτιση, είναι η καρδιομυοπάθεια Takotsubo (αποκαλούμενη και ως broken heart σύνδρομο), η οποία πήρε το όνομά της από το ιαπωνικό δοχείο που παγιδεύει χταπόδι και με το οποίο μοιάζει στην περίπτωση αυτή η μορφολογία της καρδιάς. Μπορεί να εμφανιστεί μετά από αιφνίδια καταστροφικά συμβάματα (π.χ. απώλεια αγαπημένου προσώπου) και σχετίζεται με μειωμένη κινητικότητα τμημάτων του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας. Η επίλυση της συναισθηματικής κρίσης, σε συνδυασμό με φαρμακευτική και ψυχοθεραπευτική αγωγή, οδηγεί σε αρκετές περιπτώσεις, αλλά όχι πάντα, στην αποκατάσταση της καρδιακής λειτουργίας.

Φαίνεται ότι οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες κινδύνου συνδέονται με την ανάπτυξη καρδιαγγειακής νοσηρότητας με δύο διαφορετικούς μηχανισμούς: βιολογικούς μηχανισμούς και μηχανισμούς τροποποίησης της συμπεριφοράς (Pedersen SS 2017). Και οι δύο διαφορετικές οδοί σχετίζονται με την ανάπτυξη των κλασικών παραγόντων κινδύνου για την εκδήλωση αθηρωματικής νόσου, δηλαδή αρτηριακή υπέρταση, αύξηση της ανοχής στην ινσουλίνη και σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιπιδαιμία, παχυσαρκία και μεταβολικό σύνδρομο. Το χρόνιο stress και η κατάθλιψη συνδέονται με αποφυγή σωματικής δραστηριότητας, μη συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή και τις ιατρικές οδηγίες για αλλαγή τρόπου ζωής, κάπνισμα, τάση για θερμιδικά πλούσια διατροφή και παχυσαρκία, αποφυγή ένταξης ή διακοπή συμμετοχής σε προγράμματα αποκατάστασης.

Η επιστημονική δραστηριότητα στο αντικείμενο των σχέσεων καρδιάς-νου βαίνει εκρηκτικά αυξανόμενη και αφορά τη βαθύτερη κατανόηση της συμμετοχής των ψυχοκοινωνικών παραγόντων στους παθογενετικούς μηχανισμούς της καρδιαγγειακής νόσου. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον σε κλινικό και ερευνητικό επίπεδο αποκτά επίσης ο διάλογος της Νευροεπιστήμης με τη Διαπροσωπική Νευροβιολογία, την Ψυχολογία και την Καρδιολογία όσον αφορά στην κατανόηση της σχέσης του ψυχικού τραύματος με την καρδιαγγειακή νοσηρότητα στην περίπτωση του μετατραυματικού στρες. Δυστυχώς, η τρέχουσα αντίληψη στην εκπαίδευση των καρδιολόγων στην «Ψυχοκοινωνική Καρδιολογία» δεν αποδίδει ακόμη τη δέουσα σημασία στο αντικείμενο αυτό σε σχέση με νέες επεμβατικές μεθόδους, εμφυτεύσεις συσκευών και μοντέρνες φαρμακευτικές προσεγγίσεις. Μεγάλη εξέλιξη βέβαια στον τομέα των ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων συνιστά η πρόθεση της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) να συντάξει επίσημες «Κατευθυντήριες Οδηγίες» στο αντικείμενο «Ψυχική Υγεία και Καρδιαγγειακή Νόσος» το 2025.

Επιπλέον, μια διεπιστημονική προσέγγιση που περιλαμβάνει επαγγελματίες υγείας συμπεριφοράς και ειδικούς στον τομέα των καρδιαγγειακών μπορεί να οδηγήσει σε βελτιωμένη παροχή φροντίδας για αυτούς τους ασθενείς. Αξιοποιώντας τη σύγχρονη έρευνα για τη σύνδεση νου και σώματος, μια σύγχρονη διεπιστημονική προσέγγιση παρεμβαίνει στους παράγοντες κινδύνου, μέσα από την αύξηση της ενημερότητας για τον τρόπο που συνδεόμαστε με τους σημαντικούς «Άλλους» της ζωής μας. Η ψυχοκοινωνική παρέμβαση μέσα από συνειδητές αλλαγές του τρόπου ζωής προσπαθεί να αυξήσει το βαθμό ικανοποίησης από την καθημερινή πρακτική, προσβλέποντας σε μια νέα νοηματοδότηση επιλογών.

Στο Αθηναϊκό Κέντρο Μελέτης του Ανθρώπου (ΑΚΜΑ) στην Ελλάδα έχει πρωτοποριακά ξεκινήσει (2023) η Ομάδα Καρδιά-Νους (Ομάδα Θεραπευτικού και Εκπαιδευτικού Προσανατολισμού), η οποία απευθύνεται σε ενήλικες άνδρες και γυναίκες  που τους απασχολούν ζητήματα υγείας, τα οποία σχετίζονται με καρδιαγγειακές παθήσεις ή με προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρδιαγγειακών νοσημάτων (π.χ. υπέρταση, διαβήτη, παχυσαρκία, κάπνισμα).

Πατήστε για μεγέθυνση εδώ

ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ
Ο Θανάσης Δρίτσας γεννήθηκε στην Αθήνα. Τελείωσε το Λύκειο στη Βαρβάκειο Πρότυπο Σχολή. Σπούδασε Ιατρική στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών και ειδικεύθηκε στην Καρδιολογία στα πανεπιστημιακά νοσοκομεία Guy’s & Hammersmith Hospital, RPMS, London, UK. Παράλληλα με τις ιατρικές του σπουδές μελέτησε ανώτερα θεωρητικά και σύνθεση μουσικής με τους Κώστα Κυδωνιάτη και Γιάννη Ιωαννίδη. Αποτελεί ενεργό μέλος του European Association of Preventive Cardiology (EAPC) (ESC) και διακεκριμένο μέλος της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (FESC).

Έχει αναγνωρισθεί διεθνώς ως πρωτοπόρος για την κλινική και ερευνητική του δραστηριότητα στη χρήση της μουσικής ως θεραπευτικού μέσου (music medicine) και αποτελεί διακεκριμένο μέλος της Διεθνούς Ένωσης Μουσικής και Ιατρικής (International Association of Music and Medicine, IAMM).

Έχει κυκλοφορήσει έξι προσωπικούς δίσκους (CD) με μουσικά του έργα ως συνθέτης, όπως και ακουστικό-ψηφιακό μουσικό υλικό για επιστημονική θεραπευτική χρήση. Είναι, επίσης, συγγραφέας πολλών βιβλίων λογοτεχνίας, δοκιμίων και επιστημονικών μελετών. Από τις εκδόσεις Παπαζήση κυκλοφορεί το βιβλίο του «Η μουσική ως φάρμακο» (Νέα Αναθεωρημένη Έκδοση 2023).

Το 2019 βραβεύτηκε από την Ακαδημία Αθηνών για το επιστημονικό του έργο που αφορά την εφαρμογή της μουσικής στη θεραπεία καρδιολογικών ασθενών. Εργάζεται στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο ως καρδιολόγος, αναπληρωτής διευθυντής στο Τμήμα Αναίμακτης Καρδιολογίας του Καρδιολογικού Τομέα.