Οι Έλληνες και οι άλλοι λαοί είχαν δημιουργήσει ένα είδος ναυτιλιακής ασφάλειας για την καταβολή αποζημιώσεων σε περίπτωση ναυαγίου των εμπορικών πλοίων κατά τη μεταφορά αγαθών. Σε λίγο καιρό, αποτέλεσε κοινή πρακτική για τους ιδιοκτήτες να κρύβουν τα πλοία τους σε ξένα λιμάνια, προφασιζόμενοι ψεύτικα ναυάγια, για να εισπράττουν τα χρήματα της ασφάλειας. Ακόμη και σ΄ αυτά τα χρόνια προσλαμβάνονταν ειδικοί ερευνητές για να διαπιστώσουν αν το σκάφος είχε πράγματι βυθιστεί. Σήμερα, το μέγεθος του προβλήματος της ασφαλιστικής απάτης είναι εντυπωσιακό και συναντάται όπου υπάρχουν ασφαλιστικές υπηρεσίες. Πλέον υπολογίζεται ότι η ασφαλιστική απάτη αντιπροσωπεύει τουλάχιστον το 10% των αποζημιώσεων, ποσοστό που έχει παραμείνει σχετικά σταθερό κατά τη διάρκεια των τελευταίων δύο δεκαετιών.

Παράλληλα, εκτιμάται ότι μόνο στις ΗΠΑ οι ετήσιες απώλειες της ασφαλιστικής απάτης στους κλάδους των ζημιών και των ατυχημάτων φθάνουν τα 30 δις. δολάρια. Στην πραγματικότητα, το πλήρες μέγεθος της ασφαλιστικής απάτης είναι άγνωστο. Ακόμη και αν υπήρχε ένας ενιαίος φορέας, επιφορτισμένος με την παρακολούθηση όλων των μορφών της απάτης, το έργο του πρακτικά θα ήταν αδύνατο, καθώς οι μορφές της απάτης είναι ποικίλες και μεταβάλλονται συνεχώς. Η ευκαιριακή απάτη είναι ένα διαρκές πρόβλημα για τον ασφαλιστικό κλάδο, αλλά η σημαντικότερη πρόκληση έρχεται με τη μορφή της οργανωμένης απάτης. Σκηνοθετημένα ατυχήματα και εξελιγμένες συμβιβαστικές συμφωνίες οργανώνονται από μεγάλα κυκλώματα που περιλαμβάνουν δικηγόρους, κέντρα υγειονομικής περίθαλψης και φυσικά ιδιώτες και επιχειρήσεις που επιθυμούν να εισπράξουν χρήματα από αποζημιώσεις. Από την πλευρά τους, οι ασφαλιστικές εταιρίες, μέχρι τώρα, δεν είχαν άλλο τρόπο να αντιμετωπίσουν το αυξημένο αυτό πρόβλημα, παρά μετακυλύοντας το κόστος της απάτης στα ασφάλιστρά τους. Είναι προφανές όμως, ότι ειδικά σε περιόδους οικονομικής κρίσης, κάτι τέτοιο δεν μπορεί να συνεχιστεί, καθώς καταναλωτές και επιχειρήσεις αδυνατούν να καταβάλουν αυξημένα ασφάλιστρα. Με δεδομένο μάλιστα το ότι στην τελική τιμή κάθε υπηρεσίας επιδρούν ανάλογα όλες οι επιβαρύνσεις, οι ασφαλιστές εκτιμούν ότι οι απάτες κοστίζουν στους ασφαλισμένους περίπου 4% των ασφαλίστρων που καταβάλουν σε ετήσια βάση και λαμβάνοντας υπόψη ότι τα έσοδα των ασφαλιστικών εταιριών υπολογίζονται στα 5 δισεκατομμύρια ευρώ ετησίως, με μια απλή πράξη, προκύπτει ότι το συνολικό κόστος της απάτης φθάνει στα 200 εκατομ. ευρώ σε δωδεκάμηνη βάση. Πρόκειται για χρήματα που καταβάλλουν οι ασφαλιστικές εταιρίες, τα οποία επιβαρύνουν ολόκληρο το σύστημα της ιδιωτικής ασφάλισης. Ας δούμε όμως τι συμβαίνει σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες με το ζήτημα της ασφαλιστικής απάτης.

Στη Μεγάλη Βρετανία οι ψευδείς ασφαλιστικές απαιτήσεις εκτιμήθηκε ότι ζημιώνουν τις ασφαλιστικές εταιρίες του κλάδου ζημιών περίπου κατά 1,9 δισ. λίρες ετησίως, ενώ η αξία των εξακριβωμένων περιπτώσεων ασφαλιστικής απάτης ανήλθε κατά το έτος 2008 (τελευταία διαθέσιμα στοιχεία) σε 730 εκατ. λίρες. Το 50% περίπου των εξακριβωμένων περιπτώσεων ασφαλιστικής απάτης αφορούσαν τον κλάδο του αυτοκινήτου, ο οποίος εκτιμήθηκε ότι ζημιώνεται περίπου 350 εκατ. λίρες ετησίως. Οι ασφαλιστές στη Μεγάλη Βρετανία εκτίμησαν ότι από τις απάτες η επιβάρυνση των ασφαλίστρων, κατά μέσο όρο και ανά ασφαλισμένο, ανέρχεται στις 44 λίρες ετησίως. Σύμφωνα με άλλα στοιχεία σε μια έρευνα στη Φιλανδία το 20% των ερωτηθέντων δήλωσαν ότι γνωρίζουν κάποιον που διέπραξε ασφαλιστική απάτη, στην Ολλανδία το 12% των ερωτηθέντων ομολόγησαν ότι στο παρελθόν διέπραξε ασφαλιστική απάτη και στη Γερμανία το 28% των ερωτηθέντων θεωρούν ότι η υποβολή απατηλής ασφαλιστικής αξίωσης δεν είναι έγκλημα.

 

• Ορισμός ασφαλιστικής σύμβασης (θεωρητικά)

Είναι η αμφοτεροβαρής σύμβαση, η οποία υποχρεώνει τον ασφαλιστή να φέρει τον κίνδυνο και το ενεργούν την ασφάλιση πρόσωπο να πληρώσει το ασφάλιστρο. Η ασφαλιστική σχέση υποχρεώνει τον ασφαλιστή να φέρει τον κίνδυνο σε στενή έννοια. Αλλά το ίδιο ισχύει και για την κάλυψη του κινδύνου σε ευρεία έννοια, σχεδόν ως προς όλα τα στοιχεία που την απαρτίζουν την υποχρέωση αυτή. Πρακτικά, η κάλυψη του κινδύνου σε στενή έννοια, δεν είναι δυνατόν, αν δεν αναληφθεί η κάλυψη του σε ευρεία έννοια. Ο ασφαλιστής π.χ. πρέπει να καταβάλει το κεφάλαιο που απαιτείται για την ίδρυση της επιχείρησής του. Αυτές είναι οι κύριες, αλλά όχι και τα μοναδικά καθήκοντα των συμβαλλομένων. Έτσι π.χ. στο ενεργούν την ασφάλιση πρόσωπο πέφτει το βάρος της προσυμβατικής αναγγελίας του κινδύνου, πρέπει δηλαδή αυτό να αναγγείλει όλα τα περιστατικά, τα οποία γνωρίζει και που είναι απαραίτητα για τον προσδιορισμό του κινδύνου. Πολλές φορές η σύναψη της ασφαλιστικής σύμβασης δεν βασίζεται στην ελεύθερη βούληση των μερών αλλά μπορεί π.χ. για το ενεργούν την ασφάλιση πρόσωπο να είναι υποχρεωτικό είτε από το νόμο, όπως π.χ. συμβαίνει με την ασφάλιση της αστικής ευθύνης από αυτοκινητιστικά ατυχήματα, είτε με βάση συμβατική υποχρέωση που ανέλαβε τον ενεργούν την ασφάλιση πρόσωπο. Κατά τον τρόπο αυτό λ.χ. ο κύριος του πράγματος ο οποίος εκμισθώνει ακίνητο, υποχρεώνει με τη σύμβαση μίσθωσης το μισθωτή για να συνάψει ασφάλιση κατά της πυρκαϊάς. Έτσι λοιπόν ο πιο πάνω ορισμός πρέπει να βελτιωθεί και να πει κανείς ότι η ασφαλιστική σύμβαση είναι μια αμφοτεροβαρής προαιρετική ή υποχρεωτική ως προς τη σύναψη σύμβαση, η οποία υποχρεώνει τον ασφαλιστή να φέρει τον κίνδυνο που εξατομικεύτηκε και περιορίστηκε και το ενεργούν την ασφάλιση πρόσωπο να πληρώσει το ασφάλιστρο.

• Κατά το νόμο (έννοια και στοιχεία της ασφαλιστικής σύμβασης)
  Άρθρο 11 του ν. 2496/1997

1.    Με την ασφαλιστική σύμβαση η ασφαλιστική επιχείρηση (ασφαλιστής) αναλαμβάνει την υποχρέωση να καταβάλει, έναντι ασφαλίστρου, στον αντισυμβαλλόμενό της (λήπτη της σύμβασης) σε τρίτον, παροχή (ασφάλισμα) σε χρήματα, εφόσον δε υπάρχει ειδική συμφωνία, άλλη παροχή σε είδος, όταν επέλθει το περιστατικό από το οποίο συμφωνήθηκε να εξαρτάται η υποχρέωσή του (ασφαλιστική περίπτωση).

2.    Η ασφαλιστική σύμβαση περιλαμβάνει τουλάχιστον τα στοιχεία των συμβαλλομένων και του δικαιούχου του ασφαλίσματος αν αυτός είναι διαφορετικό πρόσωπο, τη διάρκεια της ασφαλιστικής κάλυψης, το πρόσωπο ή το αντικείμενο και τη χρηματική αξία του ή την περιουσία που απειλούνται ή σχετίζονται με την επέλευση του κινδύνου, το είδος των κινδύνων (ασφαλιστικοί κίνδυνοι), το τυχόν ανώτατο όριο ευθύνης του ασφαλιστή (ασφαλιστικό ποσό), τις τυχόν εξαιρέσεις κάλυψης, το ασφάλιστρο και το εφαρμοστέο δίκαιο, αν αυτό δεν είναι το ελληνικό.

3.    Ο ασφαλιστής μέχρι την αποδοχή της πρότασης προς ασφάλιση, μπορεί να παράσχει προσωρινή ασφαλιστική κάλυψη η οποία μετατρέπεται σε οριστική, αν εντός του χρόνου διάρκειας της προσωρινής κάλυψης συναφθεί η ασφαλιστική σύμβαση.

 

• ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΣΥΜΒΑΣΕΩΣ

Αφού η ασφαλιστική σύμβαση είναι σύμβαση, σημαίνει, ότι είναι διμερής δικαιοπραξία. Σ΄ αυτή παίρνουν μέρος ο ασφαλιστής και το ενεργούν την ασφάλιση πρόσωπο. Ασφαλιστής π.χ. μπορεί να είναι μια ανώνυμη εταιρία η ένας αλληλασφαλιστικός συνεταιρισμός. Αντισυμβαλλόμενος του ασφαλιστή είναι το ενεργούν την ασφάλιση πρόσωπο, το οποίο ονομάζεται και αντισυμβαλλόμενος και μπορεί να ονομασθεί λήπτης της ασφαλίσεως. Στην περίπτωση του αλληλασφαλιστικού συνεταιρισμού στην ουσία ασφαλισμένος και ασφαλιστής, κατά ένα μέρος αυτού, είναι το ίδιο πρόσωπο. Δε συμβαίνει όμως τούτο και από νομικής απόψεως. Μέλος του συνεταιρισμού και συνεταιρισμός είναι δύο διαφορετικά πρόσωπα, ένα φυσικό και ένα νομικό. Το ενεργούν την ασφάλιση πρόσωπο είναι συνήθως και ασφαλισμένος. Είναι δυνατό όμως να ενεργεί την ασφάλιση άλλο πρόσωπο και άλλο πρόσωπο να είναι ασφαλισμένος. Κατ΄ αυτό τον τρόπο είναι ενδεχόμενο ο ξενοδόχος να ασφαλίσει κατά της κλοπής τις αποσκευές του πελάτου του. Είναι ακόμη δυνατό να υπάρχει ενεργούν την ασφάλιση πρόσωπο, που είναι ασφαλισμένος, αφού ανήκει σ΄ αυτόν το συμφέρον, και ουσιαστικά ασφαλισμένος να είναι άλλο πρόσωπο, ο ενυπόθηκος δανειστής. Αυτός μπορεί να πάρει μέρος ή όλη την ασφαλιστική αποζημίωση με βάση το άρθρο 1287 ΑΚ.

Ακόμη η ασφαλιστική σύμβαση είναι μια ενοχική σύμβαση, γιατί ο ασφαλιστής υποχρεούται να καλύπτει τον κίνδυνο και το ενεργούν την ασφάλιση πρόσωπο να πληρώνει το ασφάλιστρο. Δηλαδή δεν δημιουργείται ή καταλύεται εμπράγματο δικαίωμα.

Εξ΄ άλλου, η ασφάλιση μπορεί να αποτελεί όχι μόνο απλώς ενοχική σύμβαση αλλά ειδικότερα είναι δυνατό να βασίζεται και σε εταιρική σύμβαση. Τούτο ισχύει για τον αλληλασφαλιστικό συνεταιρισμό, ο οποίος είναι εταιρία. Έτσι μπορεί ο ασφαλισμένος να είναι ένας από τους ιδρυτές της εταιρίας ή να προσχώρησε σ΄ αυτή μετά την ίδρυση του αλληλασφαλιστικού συνεταιρισμού. Στις δύο αυτές περιπτώσεις συνυπάρχει η ιδιότητα του μέλους του συνεταιρισμού και η ασφαλιστική σχέση.

Τέλος, η ασφαλιστική σύμβαση είναι μια αμφοτεροβαρής σύμβαση, αφού γεννιούνται δικαιώματα και υποχρεώσεις και για τις δύο πλευρές : Για τον ασφαλιστή, που υποχρεώνεται να φέρει τον κίνδυνο, και για το ενεργούν την ασφάλιση πρόσωπο, που είναι υποχρεωμένο να καταβάλει το ασφάλιστρο.

• Απάτες στην ασφαλιστική σύμβαση

α) Αστική (Άρθρο 147 ΑΚ)

«Όποιος παρασύρθηκε με απάτη σε δήλωση βούλησης έχει δικαίωμα να ζητήσει να ακυρωθεί η δικαιοπραξία. Αν η δήλωση απευθύνεται σε άλλον και η απάτη έγινε από τρίτον, η ακύρωση μπορεί να ζητηθεί μόνον εφόσον εκείνος προς τον οποίο απευθύνεται η δήλωση ή τρίτος που απέκτησε αμέσως δικαίωμα από αυτόν γνώριζε ή όφειλε να γνωρίζει την απάτη».

Απάτη αποτελεί κάθε δόλια συμπεριφορά η οποία σκοπεύει να παράγει, ενισχύσει ή διατηρήσει μια σφαλερή αντίληψη ή εντύπωση είτε η συμπεριφορά αυτή συνίσταται στην παράσταση ψεύτικων γεγονότων, είτε σε απόκρυψη ή ατελή ανακοίνωση των αληθινών γεγονότων. Συγχρόνως μπορεί να είναι αδικοπραξία. Πρέπει να αναφέρεται σε πραγματικά γεγονότα, όχι κρίσεις και αντιλήψεις. Αρκεί και ενδεχόμενος δόλος. Δεν αρκεί μόνο η γνώση της απάτης αλλά απαιτείται η συμμετοχή σ΄ αυτήν. Τα περιστατικά που τη θεμελιώνουν πρέπει ν΄ αναφέρονται στο παρελθόν, παρόν ή μέλλον.

β) Ποινική Απάτη (Άρθρο 386 ΠΚ)

Πλημμεληματική παρ. 1 (φυλάκιση τουλάχιστον 2 ετών)

Όποιος με σκοπό να αποκομίσει ο ίδιος ή άλλος παράνομο περιουσιακό όφελος βλάπτει ξένη περιουσία πείθοντας κάποιον σε πράξη, παράλειψη ή ανοχή με την εν γνώσει παράσταση ψευδών γεγονότων σαν αληθινών ή την αθέμιτη απόκρυψη ή παρασιώπηση αληθινών γεγονότων.

Κακουργηματική παρ. 3 (κάθειρξη μέχρι 10 ετών)

Ιδιότητα προσώπου - ζημία των 15 χιλ. ευρώ
Ζημία άνω των 75 χιλ. ευρώ, ανεξάρτητα του προσώπου του δράστη.

γ)    Άρθρο 388 ΠΚ. Απάτη σχετικά με τις ασφάλειες.

1.  Όποιος με σκοπό να εισπράξει ο ίδιος ή κάποιος άλλος το ποσό για το οποίο έχει ασφαλιστεί ένα αντικείμενο κινητό ή ακίνητο επιφέρει την πραγμάτωση του κινδύνου για τον οποίο έχει γίνει η ασφάλιση τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον έξι μηνών.

2.  Στην ίδια ποινή υπόκειται όποιος για τον παραπάνω σκοπό προξενεί στον εαυτό του σωματική βλάβη ή επιτείνει τις συνέπειες σωματικής βλάβης που επήλθε από ατύχημα.

δ)    Εφαρμογή παρ. 5 άρθρου 7 του ν. 2496/1997

«Ο ασφαλιστής απαλλάσσεται της υποχρέωσης προς ασφάλισμα, αν η επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης οφείλεται στη μεν ασφάλιση ζημιών σε δόλο ή σε βαριά αμέλεια, στη δε ασφάλιση προσώπων μόνο σε δόλο του λήπτη της ασφάλισης ή του ασφαλισμένου ή του δικαιούχου του ασφαλίσματος ή των προσώπων που συνοικούν μαζί τους ή των τρίτων στους οποίους έχει ανατεθεί επαγγελματικά η φύλαξη του αντικειμένου της ασφάλισης. Ο ασφαλιστής δικαιούται το δεδουλευμένο ασφάλιστρο.

• Περιπτώσεις από τη Νομολογία

Πολ ΑΠ 895/2011 Ασφαλιστικός σύμβουλος που παρουσίαζε ψευδείς όρους ασφαλιστικών συμβολαίων χωρίς να υφίστανται, με σκοπό την υπογραφή τους από τον συμβαλλόμενο. Αδικοπραξία – προϋποθέσεις ευθύνης για αποζημίωση.

(Ποιν) ΑΠ 108/2011 Εμπρησμός – Κακουργηματική Απάτη και Απάτη σχετικά με τις ασφάλειες. Αληθής πραγματική συρροή.

Σχετ. Πολιτ. ΑΠ 765/2009 Ασφαλιστική Σύμβαση Απαλλαγή του ασφαλιστή όταν ο ασφαλιστικός κίνδυνος προήλθε από υπαιτιότητα του ασφαλισμένου. Έννοια βαρειάς αμέλειας. Η υπαιτιότητα συνιστά αόριστη νομική έννοια και υπόκειται στον έλεγχο του ΑΠ (Παράλειψη ελέγχου συστημάτων συναγερμού – Κλοπή εμπορευμάτων από κατάστημα εκθέσεως χαλιών, επίπλων, υφασμάτων και έργων τέχνης).

• Χαρακτηριστικές περιπτώσεις απάτης στον κλάδο ασφάλισης αστικής ευθύνης οχημάτων :

1)    «Φούσκωμα λογαριασμού» : Πρόκειται για τις περιπτώσεις κατά τις οποίες ο ασφαλισμένος από κοινού με τον επισκευαστή του οχήματος διογκώνουν το ύψος των ζημιών, προκειμένου ο κάτοχος του αυτοκινήτου είτε να εισπράξει υψηλότερη αποζημίωση είτε χωρίς κόστος να καλύψει και άλλες επισκευές.

2)    Ψευδής δήλωση : Για την αποφυγή πιθανού κωλύματος κατά την καταβολή της αποζημίωσης, ως οδηγός του αυτοκινήτου το οποίο ενεπλάκη σε τροχαίο ατύχημα δηλώνεται τρίτο πρόσωπο. Την πρακτική αυτή ακολουθούν οδηγοί οι οποίοι δεν διαθέτουν δίπλωμα.

3)    Αλλαγή τόπου : Όταν δεν υπάρχουν μάρτυρες ορισμένοι οδηγοί αλλάζουν στα χαρτιά το σημείο όπου συνέβη το τροχαίο, προκειμένου στη συνέχει να διεκδικήσουν αποζημίωση την οποία δεν δικαιούνται.

4)    «Στημένο» τροχαίο.: Είναι πρακτική που χρησιμοποιείται όταν ο οδηγός προσκρούει σε δένδρο, τοίχο, προστατευτική μπάρα κ.άλ. Τότε επιστρατεύεται κάποιος γνωστός, ο οποίος δηλώνει υπεύθυνος για το ατύχημα, ισχυριζόμενος ότι την κρίσιμη στιγμή έκλεισε με το όχημά του το θύμα του τροχαίου, εξαναγκάζοντάς το σε σύγκρουση με σταθερό εμπόδιο.

5)    Τρακαρισμένα οχήματα : Έχουν εντοπισθεί μαντράδες ή επισκευαστές αυτοκινήτων να αγοράζουν τρακαρισμένα αυτοκίνητα, τα οποία στη συνέχεια εξαφανίζουν απαιτώντας την καταβολή αποζημίωσης για κλοπή.

6)    Υψηλή προσφορά : Οι προσφορές των συνεργείων ορισμένες φορές γίνονται αποδεκτές στα δικαστήρια, οπότε κάποιοι φροντίζουν ώστε να αναφέρουν ποσά υψηλότερα της πραγματικής ζημίας.

7)    Ψευδή εισοδήματα : Το θύμα του τροχαίου στην προσπάθειά του να διεκδικήσει δικαστικά υψηλότερη αποζημίωση λόγω τραυματισμού του, δηλώνει, με εικονικά παραστατικά, ψευδή εισοδήματα.

8)    Ψευδή στοιχεία αυτοκινήτου : Ο ασφαλιστής από σφάλμα του δεν ελέγχει το προς ασφάλιση όχημα, ο δε ασφαλισμένος φροντίζει αρχικά να το δηλώσει ως ακριβότερο και στη συνέχεια να το «εξαφανίσει» διεκδικώντας αποζημίωση για κλοπή.

9)    Εικονική κλοπή : Αφορά τις περιπτώσεις αυτές στις οποίες ο οδηγός διαθέτει μικτή ασφάλεια και από τη σύγκρουσή του με σταθερό εμπόδιο προκαλεί μεγάλη ζημία στο αυτοκίνητο. Τότε «εξαφανίζει» το όχημα, δηλώνει κλοπή και σε τρεις με έξι μήνες εισπράττει την προβλεπόμενο από το συμβόλαιο αποζημίωση. Και

10)    Πλαστά συμβόλαια : Η ασφαλιστική εταιρία ακόμη και αν «συρθεί» στα δικαστήρια είναι υποχρεωμένη να αποζημιώσει τον «πελάτη» της, όταν αυτός προσκομίσει πλαστό συμβόλαιο και στη συνέχεια να διεκδικήσει τα χρήματά της πίσω, προσφεύγοντας η ίδια αυτή τη φορά στη δικαιοσύνη.

Ας δούμε όμως ποιες είναι οι πιο συνηθισμένες περιπτώσεις ασφαλιστικής απάτης στον κλάδο υγείας, ποιες είναι δηλαδή οι πρακτικές αυτές τις οποίες ακολουθούν όσοι επιδιώκουν να αποζημιωθούν, ενώ δεν προβλέπεται κάτι ανάλογο από το συμβόλαιό τους :

1.    Στα ομαδικά ασφαλιστήρια συμβόλαια, όπου καλύπτονται οι προϋπάρχουσες ασθένειες, παρατηρείται συχνά το φαινόμενο κάποιοι ασφαλισμένοι να χρησιμοποιούν τις καλύψεις της πρωτοβάθμιας περίθαλψης (διαγνωστικές εξετάσεις, ιατρικές επισκέψεις, φάρμακα) προς όφελος συγγενικών τους προσώπων, χρησιμοποιώντας το δικό τους όνομα ή των προστατευόμενων μελών τους. Αυτός είναι ο λόγος που συνήθως στα ομαδικά ασφαλιστήρια οι ίδιοι κάθε χρόνο ασφαλισμένοι εξαντλούν το όριο του συμβολαίου στην πρωτοβάθμια περίθαλψη.

2.    Στα ατομικά ασφαλιστήρια ένα «ακανθώδες» θέμα είναι οι προϋπάρχουσες ασθένειες, οι οποίες δεν καλύπτονται και σε πολλές περιπτώσεις οι ασφαλισμένοι προσπαθούν να τις κρύψουν, χρησιμοποιώντας συγκεκριμένα τεχνάσματα. Ένα πρώτο βήμα είναι να δηλώσουν απώλεια του βιβλιαρίου ασθενείας, ώστε να εκδοθεί ένα «καθαρό» καινούριο, το οποίο δεν θα περιέχει αναφορές για το ιατρικό ιστορικό του ασφαλισμένου πριν τη σύναψη του ασφαλιστηρίου. Μάλιστα, υπάρχουν και περιπτώσεις όπου οι ασφαλισμένοι, σε συνεννόηση ακόμα και με τους χειρουργούς γιατρούς, φροντίζουν ώστε να διαμορφώνεται ανάλογα το ιατρικό ιστορικό ή / και το πρακτικό του χειρουργείου επέμβασης, προκειμένου να χαθούν στοιχεία που θα φανέρωναν στην εταιρία ότι η ασθένεια προϋπήρχε της ασφάλισης. Ένα άλλο τέχνασμα το οποίο επιχειρούν – όπου αυτό βέβαια είναι ιατρικά δυνατό, όπως για παράδειγμα οι πόνοι στη μέση – είναι να εμφανίζουν μια ασθένεια ως ατύχημα, ώστε να παρακαμφθεί το ζήτημα της προϋπάρχουσας πάθησης.

3.    Σε ορισμένα συμβόλαια, απαραίτητη προϋπόθεση για την κάλυψη της νοσηλείας αποτελεί η διανυκτέρευση του ασθενούς στο νοσοκομείο για τουλάχιστον μια ημέρα. Πρόκειται για όρο με τον οποίο ουσιαστικά δεν καλύπτονται οι βραχείες νοσηλείες, που συνήθως αφορούν επεμβάσεις της μιας ημέρας. Μια κλασική απάτη από τον ασφαλισμένο είναι, σε συνεννόηση με το γιατρό του, να δηλωθεί επιπλοκή στην επέμβαση, η οποία να καθιστά απαραίτητη τη διανυκτέρευση του ασφαλισμένου. Έτσι ο ασφαλισμένος πληρώνει στο τιμολόγιο του νοσοκομείου το κόστος μιας διανυκτέρευσης, προκειμένου να εισπράξει στη συνέχεια από την ασφαλιστική εταιρία το σύνολο του ποσού που κατέβαλε.

4.    «Κατά φαντασίαν ασθενείς», όχι του Μολιέρου, αλλά της ελληνικής πραγματικότητα, κάποιοι δηλώνουν συμπτώματα ασθένειας που χρήζουν άμεσης εισαγωγής για εξετάσεις προς διερεύνηση της νόσου. Με τον τρόπο αυτό οι «ασθενείς» καλύπτονται από την ασφαλιστική εταιρία, στο πλαίσιο πάντα της εικονικής νοσηλείας, για εξετάσεις τις οποίες κανονικά θα έπρεπε να κάνουν σε κάποιο διαγνωστικό κέντρο και όχι βέβαια ως εσωτερικοί ασθενείς νοσοκομείου.

5.    Υπάρχουν ορισμένα συμβόλαια στην αγορά (κυρίως παλαιότερων εποχών) που δεν παρέχουν πλαφόν στην αμοιβή του χειρουργού ιατρού, ανά είδος επέμβασης. Έχουν παρατηρηθεί φαινόμενα κατά τα οποία χειρουργοί κόβουν υπέρογκες αποδείξεις και μοιράζονται την επιπλέον αμοιβή (αφαιρουμένου του φόρου) με τους ασφαλισμένους. Αυτό συμβαίνει κυρίως σε τοκετούς, όπου οι αμοιβές των μαιευτήρων είναι έτσι και αλλιώς μεγάλες.

6.    Τα περισσότερα συμβόλαια της αγοράς δίνουν επιδόματα σε ασθενείς – ασφαλισμένους οι οποίοι περιθάλπονται σε κρατικά νοσοκομεία και με τον τρόπο αυτό δεν χρεώνουν την ασφαλιστική τους εταιρία με υπέρογκα έξοδα. Αρκεί λοιπόν ένα εξιτήριο για να δοθεί το ανάλογο επίδομα και, κατά τους ασφαλιστές, τα εικονικά εξιτήρια πάνε κι έρχονται στην αγορά, με τις ανάλογες βέβαια οικονομικές συνέπειες για τις ασφαλιστικές εταιρίες.

7.    Υπάρχει έκθεση ορκωτών λογιστών που έχει δημοσιευθεί στο παρελθόν στον Τύπο και αναφέρει υπερτιμολόγηση φαρμάκων σε νοσοκομείο, με το τέχνασμα της λειτουργίας εσωτερικού φαρμακείου μέσα στο νοσοκομείο, ώστε τα φάρμακα να μεταπωλούνται από το νοσοκομείο στο φαρμακείο και εν συνεχεία στον ασφαλισμένο με περιθώριο κέρδους σε τιμές λιανικής, ενώ την ίδια ώρα στο φάκελο των ασθενών (στην ίδια υπόθεση) η φαρμοκοληψία δεν συνοδευόταν με το συνταγολόγιο του γιατρού, ώστε να πιστοποιείται αν ο αριθμός των φαρμάκων που έλαβε ο ασθενής ήταν ο ενδεδειγμένος και ο προτεινόμενος από το γιατρό.

Όπως σημειώνουν ασφαλιστές, πολλές φορές οι υπερβολές στις χρεώσεις των νοσοκομείων φθάνουν σε επίπεδα παραλογισμού, όπως για παράδειγμα η περίπτωση ασθενούς ο οποίος εισήχθη σε νοσοκομείο προκειμένου να υποβληθεί σε επέμβαση by pass και στη συνέχεια κατέθεσε στην ασφαλιστική του εταιρία τιμολόγιο συνολικού ύψους 120.000 ευρώ. Πρόκειται για πραγματική υπόθεση, ο φάκελος της οποίας περιελάμβανε, μεταξύ άλλων, χρεώσεις για 8 ακτινογραφίες ανά ημέρα νοσηλείας του ασθενούς και για την οποία η ασφαλιστική εταιρία, μετά από σκληρές διαπραγματεύσεις, κλήθηκε να καλύψει το 50% του λογαριασμού.

Μάλιστα, όπως αναφέρουν ασφαλιστές, σε άλλες «καλοστημένες» υποθέσεις απάτης, οι ασφαλιστικές εταιρίες, μην μπορώντας να αντιδράσουν με αποδεικτικά στοιχεία, υποχρεώθηκαν να καλύψουν πλήρως τον ασφαλισμένο, χωρίς να έχουν ούτε το περιθώριο της διαπραγμάτευσης, καθότι ο ασφαλισμένος γνώριζε ότι, πέρα από την όποια υποψία, το ασφαλιστήριο συμβόλαιο είναι αυτό το οποίο υπερισχύει και αυτό η εταιρία θα υποχρεωνόταν τελικά να «τιμήσει».

Βέβαια δεν πρέπει να παροράται η αρνητική εικόνα της αγοράς στον κλάδο της υγείας εξαιτίας των απατών στις ασφαλιστικές συμβάσεις, οφείλεται και στον ανταγωνισμό των ασφαλιστικών εταιριών, αφού στην προσπάθειά τους να κερδίσουν μερίδια αγοράς, λανσάρουν πολλές φορές δελεαστικά προγράμματα με ελλειμματικό ασφάλιστρο.

• Μέτρα για περιορισμό και έκλειψη του προβλήματος της απάτης στις ασφαλιστικές συμβάσεις

Προκειμένου να αντιμετωπισθεί το πρόβλημα της απάτης από την ασφαλιστική αγορά, στην Ευρώπη έχουν αναληφθεί σημαντικές πρωτοβουλίες. Χαρακτηριστικότερη είναι αυτή της Μεγάλης Βρετανίας, όπου συστάθηκε το Insurance Fraud Bureau (IFB). Το γραφείο αυτό οργανώθηκε το 2006, είναι μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, χρηματοδοτείται από την ασφαλιστική αγορά, ασχολείται αποκλειστικά και μόνο με την πρόληψη και ανίχνευση της ασφαλιστικής απάτης και συνεργάζεται στενά με τους δημόσιους φορείς και την αστυνομία, ενώ συνδράμει την Ένωση Ασφαλιστών Μεγάλης Βρετανίας και την ασφαλιστική αγορά εν γένει, στην προσπάθεια αντιμετώπισης του φαινομένου.

Αντίστοιχα, στη Γαλλία και το Βέλγιο το Anti – Fraud Association (ALFA), ένας οργανισμός που είναι επίσης μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα και χρηματοδοτείται από την ασφαλιστική αγορά. Στόχος του ALFA είναι η ενημέρωση και εκπαίδευση της ασφαλιστικής αγοράς, η ενίσχυση της συνεργασίας με τους δημόσιους φορείς και η κατά το δυνατόν μεγαλύτερη συλλογή των αναγκαίων στοιχείων.

Παράλληλα με τα προαναφερόμενα, για την καταπολέμηση του φαινομένου της ασφαλιστικής απάτης σε άλλες μεγάλες ευρωπαϊκές αγορές έχει επιδιωχθεί η ενίσχυση της συνεργασίας του δημοσίου με τον ιδιωτικό τομέα. Στη Μεγάλη Βρετανία, για παράδειγμα, υπεγράφη συμφωνία συνεργασίας (MOU) της ασφαλιστικής αγοράς και της αστυνομίας για την παροχή οδηγιών και τον καθορισμό των κριτηρίων για την παραδοχή και αναφορά των ύποπτων ασφαλιστικών απαιτήσεων αποζημίωσης στην αστυνομία.

Αντίστοιχα στη Γαλλία, το Βέλγιο, τη Δανία και τη Φιλανδία έχει εξασφαλισθεί η συμμετοχή της ασφαλιστικής αγοράς στα προγράμματα εκπαίδευσης της αστυνομίας ενώ σε όλη την Ευρώπη καταβάλλεται προσπάθεια να αναγνωρισθεί από τις δημόσιες αρχές η σοβαρότητα του φαινομένου και η ανάγκη εφαρμογής του νόμου για την ασφαλιστική απάτη, η θέσπιση δηλαδή διαδικασιών που να επιτρέπουν την ανταλλαγή πληροφοριών και τη διερεύνηση των υποθέσεων, χωρίς αυτό να αντίκειται στις διατάξεις για την προστασία των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα.

• Παθητικότητα στην Ελλάδα

Όλα αυτά συμβαίνουν στην Ευρώπη, γιατί στην Ελλάδα οι σχετικές διαδικασίες έχουν απλοποιηθεί έως εγκαταλειφθεί. Στη χώρα μας, πέρα από τις ίδιες ασφαλιστικές εταιρίες κανείς δεν φαίνεται να ασχολείται με το ζήτημα της ασφαλιστικής απάτης. Πάντως στην Ένωση Ασφαλιστικών Εταιριών Ελλάδος λειτουργεί υποεπιτροπή για την αντιμετώπιση της ασφαλιστικής απάτης, με στόχο την επικοινωνία και τη συνεργασία με την Αρχή Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα και την ανταλλαγή απόψεων για τη διαμόρφωση στρατηγικής στην ασφαλιστική αγορά. Πέραν αυτού, άλλες πρωτοβουλίες δεν έχουν αναληφθεί και κυρίως δεν έχει υπάρξει καμία αντίδραση από τις αρμόδιες αρχές οι οποίες φαίνεται πως δεν επιδεικνύουν τη δέουσα προσοχή για τις συνέπειες της ασφαλιστικής απάτης στις ασφαλιστικές εταιρίες και στους ίδιους τους ασφαλισμένους. Εξάλλου θα πρέπει να πούμε ότι και από την πλευρά της Ένωσης Ασφαλιστικών Εταιριών Ελλάδος δεν έχει χαραχθεί συγκεκριμένη στρατηγική αντιμετώπισης της ασφαλιστικής απάτης και οι εμπλεκόμενοι σε ανάλογες υποθέσεις θα γίνονται περισσότερο ευρηματικοί. Το φαινόμενο χρόνο με το χρόνο θα λαμβάνει μεγαλύτερες διαστάσεις και από κάποιο σημείο και μετά, το σίγουρο είναι ότι δεν θα μπορεί να ελεγχθεί.

• Επίλογος

Για να περιορισθεί το φαινόμενο της απάτης στην ιδιωτική ασφάλιση στη χώρα μας ενδείκνυται :

1.    Οι ασφαλιστικές εταιρίες να μειώσουν τις προκλητικές προσφορές τους με τις δελεαστικές προτάσεις που επιδιώκουν ως έμποροι την αύξηση των κερδών τους.

2.    Οι ασφαλιστικοί σύμβουλοι, πράκτορες και αντιπρόσωποι των ασφαλιστικών εταιριών επιδιώκοντας την ανάδειξή τους και την αύξηση της αμοιβής τους να μη παρασύρουν τους ασφαλιζόμενους σε υπογραφή ασφαλιστικών συμβάσεων χωρίς προηγούμενη πλήρη και σαφή ενημέρωση για όλους τους όρους αυτών.

3.    Οι ασφαλισμένοι κα οι τρίτοι επιδιώκοντας την καταβολή του ασφαλίσματος ή αποζημίωσης αντίστοιχα, να μην επιζητούν την επιδίκαση χρηματικών ποσών που δεν αντιστοιχούν σε πραγματικές ζημίες, παρασύροντας επισκευαστές αυτοκινήτων, ιατρούς και λοιπά πρόσωπα στην τέλεση αξιοποίνων πράξεων και εξαπατώντας τα δικαστήρια.

4.    Ο νομικός κόσμος να συμβάλλει ουσιαστικά στην εξωδικαστική επίλυση – συμβιβαστική λύση των διαφορών που προκύπτουν από τις κάθε είδους ασφαλιστικές συμβάσεις.

Είναι γνωστό ότι από κάθε είδους απάτη, ως είναι και αυτή που προέρχεται από την ασφαλιστική σύμβαση, κάποιοι ωφελούνται και κάποιοι ζημιώνονται, ενώ από την καλή εξέλιξη, με συναλλακτική ευθύτητα και με καλή πίστη της ασφαλιστικής σύμβασης ωφελούνται πάντες τηρώντας τις συμφωνίες που είχαν με τη θέλησή τους καταρτίσει. Αν όμως από το σχέδιο των ανωτέρω συμβάσεων ευνοείται προνομιακά μόνο το ένα μέρος, αντί να δημιουργούνται στη συνέχεια απλά ή δύσκολα προβλήματα, καλύτερα είναι να μην υπογράφονται, ενθυμούμενοι, ιδιαίτερα σήμερα, τον Μητροπολίτη Εφέσου Μάρκο τον Ευγενικόν και ας φωνάζει περίλυπος έτερος ισχυρός, ως ο πάπας Ευγένιος Δ’  «Εποιήσαμε λοιπόν ουδέν».

Προσπάθησα να είμαι με τη σύντομη εισήγησή μου κάτι τι ωφέλιμος στην επίλυση ενός προβλήματος που δημιουργείται από ανθρώπινες συμπεριφορές και που ενώ πρέπει να λύνεται   εκάστοτε με ευθύτητα και καλή πίστη, εξελίσσεται πολλές φορές σε κυνήγι με στόχο το πιο πολύ χρήμα και όχι το δίκαιο, λησμονώντας ότι η απόδοση του τελευταίου τελικώς είναι αναπόφευκτη για όλους μας.

Πηγές :  1)    Βασ. Κιάντου Ασφαλιστικό Δίκαιο, 5η έκδοση
2)    Βασ. Βαθρακοκοίλη EPNOMAK, αρ. 147ΑΚ
3)    Insurance World gr
4)    Golden Deals gr
5)    Χ. Πάτση Νέα Ελληνική Εγκυκλοπαίδια
6)    Intrasofinet com : Νόμος – Νομολογία – Νομοθεσία

 

*Ομιλία κ.Παναγιώτη Ρουμπή, Αρεοπαγίτη, από την Νομική Ημερίδα με θέμα "Μορφές απάτης στην Ιδιωτική Ασφάλιση και οι συνέπειες για το Κοινωνικό Σύνολο" που διοργάνωσαν η 'Ένωση Δικαστών και Εισαγγελέων, η Ένωση Εισαγγελέων Ελλάδος, η ΕΑΕΕ και το Γραφείο Διεθνούς Ασφάλισης