Νέα εγκύκλιο για τη διαδικασία αποζημίωσης για ασφαλιστήρια Legacy χαρτοφυλακίου (ΑΠΕΝΟΠ S, PLAFOND S, ΑΣΤΗΡ, International Life) εξέδωσε η  Εθνική Ασφαλιστική.

Σύμφωνα με την εγκύκλιο ανακοινώθηκαν τα εξής:

Αγαπητοί Συνεργάτες,

Όπως γνωρίζετε, τα τελευταία χρόνια έχει σημειωθεί σημαντική αύξηση του κόστους ιδιωτικής υγείας στη χώρα μας, καθιστώντας επιτακτική την ανάγκη για αποτελεσματικότερη διαχείριση των αποζημιώσεων, ειδικά των παραπάνω χαρτοφυλακίων.

Στο πλαίσιο αυτό, θα θέλαμε να σας ενημερώσουμε ότι, από την 1/6/2025, η καταβολή αποζημίωσης των καλυπτόμενων εξόδων νοσηλείας, για ασφαλισμένους που διαθέτουν συμβόλαια γενιάς «ΑΠΕΝΟΠ S - PLAFOND S – ΑΣΤΗΡ - International Life», θα γίνεται απολογιστικά, σύμφωνα με τους όρους των συμβολαίων και βάσει της παρακάτω διαδικασίας:

1. Πριν από οποιαδήποτε προγραμματισμένη νοσηλεία σε ιδιωτικό νοσοκομείο, συστήνουμε στους ασφαλισμένους μας να επικοινωνούν, τουλάχιστον επτά (7) εργάσιμες ημέρες νωρίτερα, με την Εξυπηρέτηση Πελατών της Εταιρίας (στο τηλέφωνο επικοινωνίας 210-60.66.000 ή στο email: [email protected]). Κατά την επικοινωνία τους με την Εξυπηρέτηση Πελατών θα ζητηθεί να προσκομίσουν: α) αναλυτική γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού, β) τα αποτελέσματα των διαγνωστικών εξετάσεων, βάσει των οποίων κρίνεται απαραίτητη η νοσηλεία, και γ) το εκτιμώμενο κόστος νοσηλείας (βάσει της ενημέρωσης από τον γιατρό τους ή το νοσοκομείο επιλογής τους).

2. Στη συνέχεια, εντός πέντε (5) εργάσιμων ημερών, ο ασφαλισμένος θα λαμβάνει την απάντησή μας, με την οποία θα ενημερώνεται σχετικά με τις προϋποθέσεις κάλυψης της νοσηλείας του, με βάση τους όρους του συμβολαίου του. Παράλληλα, θα ενημερώνεται για το εκάστοτε εύλογο κόστος νοσηλείας, βάσει διαθέσιμων συγκριτικών στοιχείων επί συναφών ιατρικών υπηρεσιών σε ιδιωτικά νοσηλευτήρια.

3. Μετά τη νοσηλεία, θα πρέπει να προσκομίζεται από τον ασφαλισμένο το έντυπο αναγγελίας αποζημίωσης, καθώς και όλα τα απαραίτητα ιατρικά έγγραφα και εξοφλημένα παραστατικά εξόδων (αποδείξεις παροχής υπηρεσιών). Με βάση τα προσκομισθέντα έγγραφα θα διενεργείται το συντομότερο δυνατόν ο έλεγχος και το ποσό αποζημίωσης θα κατατίθεται στον τραπεζικό λογαριασμό που θα μας έχει υποδειχθεί.

4. Σε περίπτωση μη ενημέρωσής μας προ της νοσηλείας, υπάρχει η δυνατότητα υποβολής του πλήρους φακέλου (ιατρικά έγγραφα καθώς και αποδεικτικά εξοφλημένων δαπανών) μετά τη νοσηλεία. Σε αυτή την περίπτωση, οι ασφαλισμένοι θα ενημερώνονται σχετικά με την δυνατότητα κάλυψης του συγκεκριμένου περιστατικού και την αποζημίωση που δικαιούνται, βάσει όσων προβλέπονται στο ασφαλιστήριό τους.

5. Σε περίπτωση επείγουσας νοσηλείας, δεν απαιτείται προηγούμενη ενημέρωσή μας. Θα χρειαστεί όμως να γίνει γνωστοποίηση της νοσηλείας στην Εξυπηρέτηση Πελατών, μόλις αυτό καταστεί εφικτό, για να προχωρήσει η διαδικασία απολογιστικής αποζημίωσης.

6. Ειδικά για τις περιπτώσεις νοσηλειών που πραγματοποιούνται στο πλαίσιο τακτικών θεραπειών για την αντιμετώπιση χρόνιων παθήσεων (χημειοθεραπείες, ακτινοθεραπείες), θα συνεχιστεί η υφιστάμενη διαδικασία απευθείας κάλυψης.

Χρήσιμες επισημάνσεις

Η Εταιρία, επιθυμώντας να υποστηρίξει τους ασφαλισμένους μας με τον καλύτερο δυνατό τρόπο, κατά την εφαρμογή της νέας διαδικασίας αποζημίωσης, έχει μεριμνήσει, ώστε να διαμορφώσει συγκεκριμένη ομάδα έμπειρων στελεχών, τόσο στην Εξυπηρέτηση Πελατών, όσο και στην Δ/νση Αποζημιώσεων, η οποία θα διαχειρίζεται αποκλειστικά τις αποζημιώσεις του συγκεκριμένου χαρτοφυλακίου.

Επίσης, σε όσες περιπτώσεις των ανωτέρω χαρτοφυλακίων τα τελικά υποβαλλόμενα εξοφλημένα παραστατικά εξόδων αντιστοιχούν σε συνολικό κόστος που είναι χαμηλότερο του εύλογου κόστους βάσει συγκριτικών στοιχείων (για το οποίο θα έχει ενημερωθεί εκ των προτέρων ο ασφαλισμένος ως ανωτέρω υπό 2), το επιπλέον ποσό θα καταβάλλεται στον ίδιο ως επιβράβευση για την συμβολή του στον αποτελεσματικότερο έλεγχο του κόστους των αποζημιώσεων. Η καταβολή αυτού του ποσού είναι μια οικειοθελής παροχή της Εταιρείας στους ασφαλισμένους της επιπλέον των παροχών του συμβολαίου τους. Η Εταιρεία επιφυλάσσεται του δικαιώματος της να αναστείλει, τροποποιήσει ή να καταργήσει την επιπλέον αυτή παροχή οποτεδήποτε κατά την ελεύθερη κρίση της.

Κλείνοντας, θα θέλαμε να τονίσουμε την σημασία της υποστήριξής σας για την επιτυχία της συγκεκριμένης ενέργειας, ενημερώνοντας σωστά και έγκαιρα τους ασφαλισμένους μας, παράλληλα και συμπληρωματικά στην ενημέρωση που θα λάβουν με την κατωτέρω απευθείας επιστολή της Εταιρείας.