Του Δημήτρη Σπυράκου*

Με το ΠΔ 13/2022 καθιερώνεται για την αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων μακροχρόνιων ασφαλίσεων υγείας ο «Ενιαίος Δείκτης Υγείας», ο προσδιορισμός του οποίου ανατίθεται στο ΙΟΒΕ. Πρόκειται, ως γνωστόν, για τον ιδιωτικό δείκτη που στηρίζεται σε μελέτη που ανέθεσε η Ένωση Ασφαλιστικών Εταιριών στο τελευταίο. Ότι ένας δείκτης, που προκύπτει κατ’ αυτόν τον τρόπο, δεν έχει την αμεροληψία ώστε να υπηρετεί τις αρχές της διαφάνειας και της ισοτιμίας στις σχέσεις μεταξύ συμβαλλομένων, το αντιλαμβάνεται ο καθένας. Γεγονός όμως είναι ότι, με το ΠΔ, αυτός ο Δείκτης των «ειδικών συμφερόντων» αποκτά επίσημη υπόσταση. Ας δούμε, λοιπόν, τον χαρακτήρα και τις συνέπειές του.

Οι ασφαλίσεις υγείας, στις οποίες αναφέρεται ο δείκτης, είναι, χωρίς αμφιβολία, από τις πιο σημαντικές για τους καταναλωτές. Επειδή ακριβώς αφορούν την ανθρώπινη υγεία, δεν μπορούν να εξομοιωθούν με εκείνες των ζημιών. Οι καταναλωτές αποβλέπουν, στην περίπτωσή τους, σε μία μακροχρόνια σχέση, καθώς η εκδήλωση σοβαρών προβλημάτων υγείας μπορεί να τους στερήσει την πρόσβαση σε ασφαλιστική κάλυψη. Οι εταιρείες δεν καλύπτουν προβλήματα υγείας που έχουν ήδη εκδηλωθεί ή συνδέονται με προϋπάρχουσες αιτίες. Συγχρόνως, οργανωμένη σε μακρόχρονη βάση η παροχή της ασφάλισης υγείας μπορεί να δημιουργεί τα κατάλληλα αποθέματα, ώστε να προσφέρει σε λιγότερο παραγωγικές ηλικίες προσιτά ασφάλιστρα.

Ο παραπάνω δείκτης κινείται όμως προς μία κατεύθυνση που εξυπηρετεί διαφορετικές ανάγκες. Είναι ένα εργαλείο που επιτρέπει στις ασφαλιστικές εταιρείες να εκλογικεύουν αυξήσεις, κατά τη διάρκεια των συμβάσεων, που αγγίζουν τα όρια «τιμολογιακής ελευθερίας». Ήδη στην παραπάνω μελέτη του ΙΟΒΕ ο δείκτης δικαιολογεί για την επταετία 2012-2019 αυξήσεις στα ασφάλιστρα κατά 75%. Δηλαδή σε μία περίοδο με μηδενικά ή χαμηλά επίπεδα μεταβολών τιμών στους γενικούς ή νοσηλευτικούς (υπο)δείκτες της Στατιστικής Αρχής, οι αυξήσεις μπορούν να φθάνουν και σε διψήφια ποσοστά. Δεν είναι, όμως, οι διαφορές στο κόστος ηλικίας που οδηγούν στις μεγάλες αυξήσεις των ασφαλίστρων. Είναι η επίπτωση της μεταβολής (κατά ένα έτος κάθε φορά!) της ηλικίας των ασφαλισμένων.

Ασφαλώς, η ορθότητα ή το κύρος μίας επιστημονικής έρευνας ή μελέτης κρίνεται στον επιστημονικό και δημόσιο διάλογο. Στην προκείμενη βέβαια περίπτωση, τέτοιος τελικά δεν θα ακολουθούσε. Οι ερευνητές των ειδικών συμφερόντων μπορούσαν ανέμελα να απλουστεύσουν την εργασία τους. Ας γίνουν, γι’ αυτό, δύο παρατηρήσεις.

Είναι γνωστό ότι οι ασφαλιστικές εταιρίες την τελευταία ιδίως 15ετία προωθούν στην ασφαλιστική αγορά τα ετησίως ανανεούμενα συμβόλαια υγείας, επιδιώκοντας να κατευθύνουν σε αυτά τους ασφαλισμένους. Στα συμβόλαια αυτά οι εταιρίες δεν αναλαμβάνουν καμία δέσμευση για το ύψος του ασφαλίστρου, ακόμη και για την έκταση των παροχών, για κάθε επόμενο έτος. Όταν, επομένως, περιορίζει κανείς, όπως κάνει το ΙΟΒΕ, τη σύγκριση στα μακροχρόνια προγράμματα, τότε τα δεδομένα για το συνολικό ασφαλιστικό κόστος δεν είναι αντιπροσωπευτικά, αφού τα προγράμματα αυτά έχουν παύσει να τροφοδοτούνται επαρκώς με νεότερα συμβόλαια.

Η μελέτη του ΙΟΒΕ θεμελιώνει, κατόπιν τούτου, τις υπέρογκες αυξήσεις κυρίως στον παράγοντα της ηλικίας, με αναφορά σε έναν κατά βάση κλειστό και συρρικνούμενο κύκλο ασφαλισμένων. Όμως η αναλογιστική τεχνική, στην οποία βασίζεται η οργάνωση της ασφαλιστικής υπηρεσίας σε μακροχρόνια βάση, αποβλέπει κατ’ εξοχήν, στο αντίθετο: Με την αποθεματοποίηση μέρους των ασφαλίστρων, να αμβλύνει και όχι να διογκώσει, και μάλιστα ισοπεδωτικά, την επίπτωση της μεταβολής ηλικίας. Είναι ενδεικτικό, άλλωστε, ότι οι αυξήσεις που εισηγείται το ΙΟΒΕ καταλήγουν τελικά να είναι πολύ μεγαλύτερες και από εκείνες που προκύπτουν για μακροχρόνιες ασφαλίσεις υγείας στις οποίες οι εταιρείες έχουν προκαθορίσει, πολλές φορές καλύπτοντας και άλλες ανάγκες, την επίπτωση της ηλικιακής μεταβολής.

Με την παραπάνω προσέγγιση το αποτέλεσμα είναι, πράγματι, το επιθυμητό για τις ασφαλιστικές εταιρείες. Πλήττει, δηλαδή, τα προγράμματα εκείνα που, σύμφωνα με τα ισχύοντα δεδομένα της νομοθεσίας και νομολογίας, εξακολουθούν να δεσμεύονται με υψηλές απαιτήσεις διαφάνειας. Αν άλλωστε το ζητούμενο ήταν πράγματι η διαφάνεια στις ασφαλίσεις υγείας, θα προσδοκούσε κανείς από μία μελέτη να εστιάσει εκεί που η διαφάνεια σήμερα δοκιμάζεται: στις ετησίως ανανεούμενες ασφαλίσεις υγείας. Εκεί όμως οι εταιρείες θεωρούν ότι την έχουν ήδη την τιμολογιακή ελευθερία. Τελικά, λοιπόν, ο δείκτης του ΙΟΒΕ δεν είναι ούτε ενιαίος, ούτε βασίζεται στην ασφαλιστική-αναλογιστική τεχνική.

Η εγκυρότητα του δείκτη είναι λοιπόν επιεικώς αμφισβητήσιμη. Ποια όμως η επίπτωσή του στις συμβάσεις; Εκείνο που προέχει εν προκειμένω να επισημανθεί είναι ότι η θεσμοθέτηση του παραπάνω δείκτη δεν συνεπάγεται και την ισχύ του για τις υφιστάμενες μακροχρόνιες ασφαλίσεις υγείας. Όπως έχουμε εκθέσει σε προηγούμενο άρθρο μας, η εφαρμογή ενός νέου δείκτη σε μία ασφάλιση υγείας προϋποθέτει την προηγούμενη συμφωνία με τον ασφαλισμένο-καταναλωτή. Ο δείκτης του ΙΟΒΕ δεν μπορεί να επιβληθεί μονομερώς από καμία ασφαλιστική εταιρία. Ούτε το άρθρο 268 του Ν. 4738/2020 μπορεί να δικαιολογήσει τη μονομερή τροποποίηση του όρου για την αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου. Κάτι τέτοιο θα συνιστούσε πράγματι, όπως έχει επισημάνει η Επιστημονική Υπηρεσία της Βουλής, μία ανεπίτρεπτη από το Σύνταγμα και την ΕΣΔΑ επέμβαση σε υφιστάμενες συμβάσεις.

Οι όροι για την αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων των μακροχρόνιων συμβάσεων ασφάλισης υγείας είναι στις περισσότερες των περιπτώσεων καταχρηστικοί, και συνεπώς ανίσχυροι. Ωστόσο, αυτό δεν σημαίνει ότι οι συμβάσεις έχουν μείνει χωρίς κριτήρια. Το κενό που δημιουργείται από την καταχρηστικότητα των όρων, όπως επισημαίνει η νομολογία, καλύπτεται ερμηνευτικά ήδη από τη σύναψη της σύμβασης, με αναφορά σε επί μέρους δείκτες της Στατιστικής Αρχής ή άλλα αντικειμενικά προσδιοριζόμενα κριτήρια. Γι’ αυτό, και οι αυξήσεις που πραγματοποιήθηκαν τα προηγούμενα χρόνια μπορούν, κατά ένα μέρος τους, να δικαιολογηθούν. Επομένως, δεν νοούνται μακροχρόνιες συμβάσεις, ανεξαρτήτως της καταχρηστικότητας των όρων, που να μην έχουν ήδη εύλογα και αντικειμενικά κριτήρια όσον αφορά την αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου.

Οι ασφαλιστικές εταιρείες, ασφαλώς, και μπορούν να επιδιώξουν στο μέλλον την τροποποίηση των συμβάσεων αυτών. Η τροποποίηση των συμβάσεων προϋποθέτει όμως την ελεύθερη και ρητή αποδοχή της εκ μέρους των ασφαλισμένων. Η μονομερής επιβολή του δείκτη του ΙΟΒΕ είναι απαράδεκτη. Αυτή είναι η μόνη συμβατή με το δίκαιό μας προσέγγιση. Εντέλει είναι και η μόνη προσέγγιση που αντιμετωπίζει το ΙΟΒΕ ως ερευνητικό οργανισμό, και όχι ως μηχανισμό επιβολής αυξήσεων σε βάρος των ασφαλισμένων.

*Ο Δημήτρης Σπυράκος είναι διδάκτωρ νομικής – δικηγόρος, πρώην Γενικός Γραμματέας Καταναλωτή.