• Μετά την επιτυχή παρέμβαση του Συνηγόρου του Καταναλωτή, ασφαλιστική εταιρεία κατέβαλε αποζημίωση σε ασφαλισμένη της για δαπάνες νοσηλείας ύψους 60.000 ευρώ για την αντιμετώπιση εγκεφαλικού επεισοδίου που υπέστη.

Ειδικότερα, η ασφαλιστική εταιρεία είχε προβάλει άρνηση κάλυψης των νοσηλίων της ασφαλισμένης της, επικαλούμενη όρο του συμβολαίου με περίοδο αναμονής δώδεκα μηνών από την αρχική ημερομηνία της ασφάλισης για προϋπάρχουσες της ασφάλισης νόσους ή παθήσεις, καθώς και για προγενέστερες της ασφάλισης αναπηρίες ή σωματικές βλάβες και επιπλοκές αυτών. Καθώς δεν είχαν παρέλθει δώδεκα μήνες από την κατάρτιση της ασφάλισης κατά τον χρόνο που έλαβε χώρα το εγκεφαλικό επεισόδιο, η εταιρεία δεν κάλυπτε το περιστατικό, χωρίς, ωστόσο, να αιτιολογεί τον λόγο υπαγωγής του περιστατικού στις εξαιρέσεις κάλυψης ( δηλαδή, πώς είναι δυνατόν να πρόκειται για προϋπάρχουσα νόσο, λαμβάνοντας υπόψη τον αιφνίδιο χαρακτήρα του εγκεφαλικού επεισοδίου και τη σχετική ανυπαρξία προειδοποιητικών συμπτωμάτων).

Πέραν αυτής της συλλογιστικής, ο Συνήγορος του Καταναλωτή συνέστησε στην ασφαλιστική εταιρεία την καταβολή αποζημίωσης στην καταναλώτρια, καθώς ο εν λόγω όρος της εξαίρεσης έχει κριθεί αμετάκλητα παράνομος και καταχρηστικός με την 13/2018 ΑΠ απόφαση. Δεδομένου ότι η καθιέρωση περιόδου δωδεκάμηνης αναμονής για ασθένειες προγενέστερες της ασφάλισης και, μάλιστα, άγνωστες στον ασφαλισμένο περιορίζει υπέρμετρα τον σκοπό της κάλυψης, η οποία για το διάστημα αυτό καθίσταται πλήρως θεωρητική. Σύμφωνα με τον Ασφαλιστικό Νόμο, ο ασφαλιστής απαλλάσσεται της υποχρέωσής του για καταβολή του ασφαλίσματος, όταν η περίπτωση έχει ήδη επέλθει και αυτό τελεί σε γνώση του ασφαλισμένου. Δεν είναι, ως εκ τούτου ορθό, να εξομοιώνεται η γνώση με την άγνοια και, μάλιστα, υπό τη μορφή απαλλακτικής ρήτρας που περιορίζει τον σκοπό της σύμβασης ως προς τα βασικά δικαιώματα του ασφαλισμένου που απορρέουν από αυτήν, καθώς με αυτόν τον τρόπο ματαιώνεται επρόκειτο για συμβόλαιο ετήσιας διάρκειας.

• Ασφαλιστική εταιρεία αρνήθηκε την καταβολή αποζημίωσης σε ασφαλισμένο της για απώλεια εισοδήματος λόγω ατυχήματος. Ειδικότερα, ο ασφαλισμένος δεν μπορούσε να εργαστεί λόγω ατυχήματος και, έτσι, αρχικώς του εγκρίθηκε αναρρωτική άδεια 60 ημερών, για την οποία η εταιρεία προέβη σε ενεργοποίηση της συμπληρωματικής κάλυψης της απώλειας εισοδήματος. Ωστόσο, εν συνεχεία, του εγκρίθηκε πρόσθετη αναρρωτική άδεια δύο μηνών λόγω παράτασης της ανικανότητάς του για εργασία, αλλά η εταιρεία αρνήθηκε την καταβολή της αποζημίωσης, καθώς εν τω μεταξύ, λόγω των μέτρων για την πρόληψη της πανδημίας COVID-19, η λειτουργία της επιχείρησής του είχε ανασταλεί.

Ο Συνήγορος του Καταναλωτή ζήτησε από την εταιρεία να επανεξετάσει τη θέση της, με το σκεπτικό ότι ο ασφαλιστικός κίνδυνος έχει νομίμως αναγγελθεί από τον ασφαλισμένο, έχει επέλθει πριν από την αναστολή λειτουργίας της επιχείρησης και έχει ήδη ενεργοποιηθεί η ασφαλιστική κάλυψη για την προγενέστερη περίοδο. Συνεπώς, η ανικανότητα έχει κριθεί σε χρόνο προγενέστερο της πανδημίας. Εκ των πραγμάτων, ο ασφαλισμένος, ανεξαρτήτως του τυχαίου γεγονότος της πανδημίας και της εντεύθεν αναστολής λειτουργίας της επιχείρησής του, δεν θα μπορούσε, λόγω της ανικανότητάς του, να λειτουργήσει την επιχείρησή του. Ο ασφαλισμένος είχε την πρόσθετη παροχή της απώλειας εισοδήματος για ανικανότητα προς εργασία, για την οποία κατέβαλε κανονικά ασφάλιστρο και την οποία η εταιρεία δεν αφαίρεσε για την επίμαχη περίοδο ισχύος των μέτρων της Πολιτείας για τον περιορισμό της πανδημίας.

Σε συνέχεια των ανωτέρω, η εταιρεία δέχτηκε την καταβολή αποζημίωσης στον ασφαλισμένο.

• Ασφαλιστική εταιρεία αρνήθηκε τον συμψηφισμό ασφαλίστρων κατά τη μεταφορά ασφαλισμένης της σε νέο πρόγραμμα υγείας από παλαιότερο, παρ’ ότι το τελευταίο δεν είχε λήξει και το καταβληθέν ασφάλιστρο κάλυπτε περίοδο ασφάλισης και μετά τον χρόνο της αίτησης μεταφοράς.

Η ασφαλιστική εταιρεία πρόβαλε το επιχείρημα ότι στην ασφαλισμένη είχε καταβληθεί αποζημίωση από το παλαιό πρόγραμμα και ότι σε αυτή την περίπτωση δεν γίνεται συμψηφισμός ασφαλίστρων.

Ωστόσο, μετά την παρέμβαση του Συνηγόρου του Καταναλωτή και την επισήμανση ότι δεν έχουμε περίπτωση ακύρωσης ασφαλιστηρίου συμβολαίου, αλλά μεταφορά ασφαλισιμότητας και αδιάλειπτη συνέχιση της ασφαλιστικής σχέσης, οπότε ο μη συμψηφισμός του ασφαλίστρου οδηγεί σε διπλή είσπραξη του ασφαλίστρου για την ίδια ασφαλιστική περίοδο, η ασφαλιστική εταιρεία δέχτηκε τον επίδικο συμψηφισμό.

• Η Αρχή δέχθηκε την αναφορά καταναλωτή σχετικά με άρνηση καταβολής αποζημίωσης για την αντικατάσταση γεννήτριας βηματοδότη και κοιλιακού ηλεκτροδίου βηματοδότη. Η εμπλεκόμενη ασφαλιστική εταιρεία αρνήθηκε την καταβολή αποζημίωσης, επικαλούμενη όρο του συμβολαίου με τον οποίο καλύπτονται απεριόριστα οι απαραίτητες για τη θεραπεία του ασφαλισμένου διορθωτικές συσκευές, αλλά δεν προβλέπεται η αλλαγή αυτών.

Ο Συνήγορος του Καταναλωτή, λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι ο καταγγέλλων ήταν ασφαλισμένος στην εταιρεία επί 29 συναπτά έτη, καθώς και ότι ουσιαστικά για πρώτη φορά ζητήθηκε από την εταιρεία η κάλυψη της δαπάνης για διορθωτική συσκευή βαλβίδας καρδιάς, καθώς η αρχική επέμβαση τοποθέτησης βηματοδότη το έτος 2008 είχε γίνει σε δημόσιο νοσοκομείο και αποζημιώθηκε από τον τότε δημόσιο ασφαλιστικό φορέα του, ενώ ο ίδιος είχε λάβει από την ασφαλιστική εταιρεία μόνο το σχετικό επίδομα, πρότεινε συμβιβαστικά την κάλυψη της δαπάνης της επέμβασης για την αντικατάσταση της γεννήτριας βηματοδότη, αφαιρουμένου του ποσού του επιδόματος που είχε καταβληθεί το 2008.

Ο Συνήγορος του Καταναλωτή εκτίμησε ότι, εν προκειμένω, η αντικατάσταση της διορθωτικής συσκευής ισοδυναμεί με αρχική τοποθέτηση, αφού για πρώτη φορά καλείται η εταιρεία να καταβάλει σχετική αποζημίωση, ενώ δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι ο καταναλωτής υπερβαίνει με το αποζημιωτικό του αίτημα τα όρια ανεκτικότητας που επιβάλλει η καλή πίστη ούτε παραβιάζεται ο σκοπός του τιθέμενου περιορισμού εκ της ασφαλιστικής εταιρείας για την αποφυγή αποζημίωσης της ίδιας διορθωτικής συσκευής πλέον της μίας φοράς ούτε, εν τέλει, συντρέχει περίπτωση βλάβης της συσκευής σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Κατόπιν των ανωτέρω, η εταιρεία δέχτηκε να αποζημιώσει τον ασφαλισμένο με το ποσό των 5.000 ευρώ.

• Δεκτή έγινε έγγραφη σύσταση του Συνηγόρου του Καταναλωτή σε ασφαλιστική εταιρεία, η οποία είχε απορρίψει αίτημα αποζημίωσης νοσηλείας λόγω καθυστέρησης της αναγγελίας της ασφαλιστικής περίπτωσης. Η εταιρεία επικαλέστηκε σχετικό όρο του συμβολαίου, σύμφωνα με τον οποίο ο ασφαλισμένος έχει την υποχρέωση να ειδοποιεί εγγράφως για κάθε εισαγωγή του ίδιου ή των ασφαλισμένων εξαρτημένων προσώπων εντός προθεσμίας οκτώ (8) ημερών από την ημερομηνία εισαγωγής του και, οπωσδήποτε, πριν από την έξοδο από το νοσοκομείο, διαφορετικά η εταιρεία απαλλάσσεται από την υποχρέωση κάλυψης των εξόδων νοσηλείας.

Εν προκειμένω, η ασφαλισμένη καθυστέρησε να αναγγείλει τη νοσηλεία της, καθώς πίστευε ότι έπρεπε πρώτα να εκκαθαριστεί το ποσό της συνολικής δαπάνης, λόγω συμμετοχής και άλλης ασφαλιστικής εταιρείας στα έξοδα. Σύμφωνα με την Ασφαλιστική Νομοθεσία, στις περιπτώσεις ιδιωτικής ασφάλισης, η παράλειψη του ασφαλιστικού βάρους που επιβάλλεται στον ασφαλισμένο προς αναγγελία της επέλευσης του κινδύνου στον ασφαλιστή μέσα στην προθεσμία που καθορίζεται είτε νόμιμα είτε συμβατικά δεν συνεπάγεται την απαλλαγή του ασφαλιστή από την υποχρέωσή του προς καταβολή του ασφαλίσματος, αλλά μπορεί, εφόσον συντρέχουν και οι λοιπές νόμιμες προϋποθέσεις, να γεννήσει υποχρέωση του ασφαλισμένου προς αποκατάσταση της ζημίας, την οποία ενδεχομένως θα είχε υποστεί ο ασφαλιστής εξ αιτίας της παραλείψεως αυτής.

Συμβατικές ρήτρες που συνομολογούνται, συνήθως, με τη μορφή γενικών όρων και προβλέπουν «έκπτωση» του ασφαλισμένου είναι άκυρες, διότι περιέχουν μεταβολή τόσο σοβαρή ως προς τις συνέπειες της μορφής των όρων της παραγραφής, αφού μεταβάλλουν το ασφαλιστικό βάρος σε εξαιρετικά βραχύχρονη αποσβεστική προθεσμία

Κατόπιν τούτου, ο ισχυρισμός της εταιρείας περί δικαιολογημένης απαλλαγής της από την υποχρέωση καταβολής του ασφαλίσματος κρίθηκε μη νόμιμος και ο Συνήγορος του Καταναλωτή την κάλεσε να προβεί σε κάλυψη των αναγνωριζομένων δαπανών της εν λόγω νοσηλείας.

• Ο Συνήγορος του Καταναλωτή διατύπωσε έγγραφη σύσταση σε ασφαλιστική εταιρεία, η οποία αρνήθηκε την καταβολή αποζημίωσης για μη καλυπτόμενη από τους όρους του ασφαλιστηρίου συμβολαίου βραχεία νοσηλεία

Ο ασφαλισμένος, αφού προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου και εξετάστηκε, πραγματοποίησε εισαγωγή στο νοσοκομείο, σύμφωνα με τις συστάσεις του θεράποντος ιατρού, για παρακολούθηση. Ύστερα, δε, από κάποιες ώρες έλαβε εξιτήριο με οδηγίες για ιατρική εκτίμηση επί συμπτωμάτων. Η καταγγελλόμενη ασφαλιστική εταιρεία αρνήθηκε να καλύψει την ανακύψασα δαπάνη, επικαλούμενη ότι πρόκειται για βραχεία νοσηλεία, κατά την οποία καλύπτονται μόνο τα περιοριστικά αναφερόμενα στο συμβόλαιο περιστατικά, στα οποία δεν περιλαμβάνεται ο λόγος παραμονής του ασφαλισμένου στο νοσηλευτήριο.

Ο Συνήγορος του Καταναλωτή έκρινε ότι, σύμφωνα με τους όρους του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, πληρούνται εν προκειμένω οι προϋποθέσεις της συνεχόμενης παραμονής σε νοσοκομειακή κλίνη ύστερα από εισαγωγή για ιατρικό πρόβλημα, ενώ δεν προσδιορίζεται ελάχιστος χρόνος παραμονής σε κλίνη για τον χαρακτηρισμό της περίπτωσης της νοσηλείας. Αρκεί να έχουμε εισαγωγή του ασθενούς σε κλίνη, ενώ νοσηλεία νοείται και η βραχεία ημερήσια νοσηλεία. Κρίσιμος, δε, για αν θα γίνει εισαγωγή σε κλίνη ή όχι είναι ο τρόπος αντιμετώπισης του περιστατικού. Από τα προσκομιζόμενα στοιχεία, προέκυψε ότι έγινε νοσηλεία σε κλίνη, η οποία και τιμολογήθηκε.

• Ο Συνήγορος του Καταναλωτή δέχθηκε την αναφορά καταναλωτή σχετικά με άρνηση της ασφαλιστικής του εταιρείας να καταβάλει ολόκληρη την προβλεπόμενη αποζημίωση των αναγνωρισμένων δαπανών νοσηλείας, με εφαρμογή αφαίρεσης της συμμετοχής του ίδιου του ασφαλισμένου σε αυτές, ανερχόμενης σε ποσοστό 40%. Η άρνηση της εταιρείας βασίστηκε στο γεγονός ότι, σύμφωνα με όρο της συναφθείσας σύμβασης, σε περίπτωση που ο ασφαλιζόμενος νοσηλευτεί σε ανώτερη θέση νοσηλείας από αυτήν που έχει επιλέξει και αναγράφεται στον πίνακα καλυπτόμενων περιπτώσεων και παροχών του ασφαλιστηρίου, τότε ρητά συμφωνείται ότι ο ασφαλιζόμενος θα συμμετέχει στα έξοδα νοσηλείας, πέραν της τυχόν συμμετοχής του, και με επιπλέον ποσοστό 20% για κάθε μία ανώτερη θέση νοσηλείας.

Εν προκειμένω, ο καταναλωτής είχε επιλέξει νοσηλεία σε τρίκλινο δωμάτιο, ενώ η νοσηλεία του πραγματοποιήθηκε σε μονόκλινο. O καταναλωτής προσκόμισε έγκυρα και επαρκή στοιχεία (βεβαιώσεις κλινικής, ιατρικές βεβαιώσεις θεράποντος ιατρού, κ.λπ.), από τα οποία προέκυπτε, αφενός, ότι η τιμή των εξετάσεων, φαρμάκων, υλικών κ.λπ. ήταν η ίδια για όλες τις θέσεις νοσηλείας, με μεταβλητό στοιχείο μόνο την τιμή χρέωσης του ημερήσιου νοσηλίου, αφετέρου, ότι η νοσηλεία σε μονόκλινο δωμάτιο έγινε με χρέωση τρίκλινου, καθώς και ότι η νοσηλεία σε μονόκλινο δωμάτιο πραγματοποιήθηκε όχι από ελεύθερη επιλογή αναβάθμισης, αλλά αποκλειστικά για λόγους ιατρικής αναγκαιότητας και καθ' υπόδειξη του θεράποντος ιατρού, λόγω της σοβαρότητας του προβλήματος υγείας που αντιμετώπιζε.

Κατά την τηλεδιάσκεψη που έλαβε χώρα με συμμετοχή των εμπλεκομένων μερών και των εκπροσώπων της Αρχής, ο Συνήγορος του Καταναλωτή εξέφρασε την άποψη ότι, υπό τις συγκεκριμένες περιστάσεις και απούσης αποδεδειγμένης ζημίας της εταιρείας σε σχέση με την καταβλητέα ασφαλιστική αποζημίωση, η εταιρεία θα έπρεπε να αποζημιώσει τον καταναλωτή χωρίς να υπολογίσει επιπλέον συμμετοχή του στα, κατά τα λοιπά ασφαλιστικά καλυπτόμενα, έξοδα της πραγματοποιηθείσας νοσηλείας.

Περαιτέρω, υπό την εκδοχή εμμονής της εταιρείας στην άρνησή της να αποζημιώσει το συγκεκριμένο περιστατικό, θα υπήρχε στίγμα καταχρηστικότητας του επίμαχου συμβατικού όρου. Στο πλαίσιο αυτό, η εταιρεία κλήθηκε να επαναξιολογήσει την περίπτωση και να αναθεωρήσει τη θέση της, κάτι που συνέβη, με αποτέλεσμα να επέλθει η επίλυση της προκείμενης διαφοράς.

Από την Ετήσια Έκθεση της Ανεξάρτητης Αρχής «Συνήγορος του Καταναλωτή» για το 2020 (δείτε εδώ).