Της Αικατερίνης Αγραφιώτη, παιδίατρος Ευρωκλινικής Παίδων

Η οξεία βρογχιολίτις (ΟΒ) είναι η συχνότερη λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού σε παιδιά ηλικίας μέχρι 2 ετών. Τα αίτιά της είναι ιοί, με κύριο (64% των περιστατικών) τον αναπνευστικό συγκυτιακό (RSV), από τον Οκτώβριο έως τον Ιούνιο με κορύφωση την περίοδο Ιανουαρίου - Μαρτίου, οι ρινοϊοί (RV 16%), ο ανθρώπινος μεταπνευμονοϊός (hMPV 9%) τον χειμώνα και την άνοιξη, ο ιός της γρίπης Α και Β και οι αδενοϊοί.
Η κύρια παθοφυσιολογική διαταραχή στην ΟΒ είναι η απόφραξη των κατώτερων αεραγωγών. Η οξεία φλεγμονή στους βρόγχους και στα βρογχιόλια έχει ως συνέπεια το οίδημα και τη νέκρωση των επιθηλιακών κυττάρων, την αυξημένη έκκριση βλέννης, τη διήθηση του τοιχώματος των αεραγωγών από φλεγμονώδη κύτταρα και, τέλος, τον βρογχόσπασμο. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό (ρινική συμφόρηση, οξεία μέση ωτίτιδα), ενώ η απόφραξη των περιφερικών αεραγωγών εκδηλώνεται με βήχα, ταχύπνοια, συριγμό, εισολκές.

Σπάνια παρατηρείται επιπεφυκίτιδα ή εξάνθημα, ενώ στα βρέφη κάτω των 6 - 8 εβδομάδων, κυρίως στα πρόωρα, μοναδική εκδήλωση μπορεί να είναι οι άπνοιες.Τα ευρήματα από την ακρόαση των πνευμόνων θυμίζουν πνευμονία (εισπνευστικοί τρίζοντες) και ασθματικό παροξυσμό (εκπνευστικοίσυρρίττοντες). Τα παραπάνω έχουν γίνει σημείο ερευνών όσον αφορά στην αντιμετώπιση της ΟΒ.

Η αντιμετώπιση
Η ΟΒ είναι αυτοπεριοριζόμενη νόσος. Η χρήση υγροποιημένου Ο2 όταν υπάρχει υποξαιμία είναι ο μόνος θεραπευτικός χειρισμός που αποδεδειγμένα βελτιώνει την κλινική εικόνα. Από τα συμπαθομιμητικά βρογχοδιασταλτικά, η εισπνεόμενη αδρεναλίνη είναι το επόμενο φάρμακο με καλά αποτελέσματα, ενώ είναι αμφιλεγόμενα τα αποτελέσματα από τη χορήγηση εισπνεόμενης σαλβουταμόλης. Η χορήγηση κορτικοειδών δεν συνιστάται ως αποτελεσματική θεραπεία σε όλες τις περιπτώσεις ΟΒ.
Προβληματισμοί υπάρχουν για το αν η κλινική βαρύτητα της νόσου τροποποιείται από τη χορήγηση κορτικοειδών για τους παρακάτω λόγους:

H ΟΒ μιμείται ως κλινική εικόνα τον ασθματικό παροξυσμό παιδιών με βρογχικό άσθμα (ΒΑ).
Υπάρχει περίπτωση να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση ΒΑ εφόσον:
- 50% - 80% των παιδιών με βρογχικό άσθμα εμφανίζει τα πρώτα συμπτώματα στην προσχολική ηλικία.
- Οι ιογενείς λοιμώξεις είναι η συχνότερη αιτία εξάρσεων του ΒΑ στα ασθματικά παιδιά.
Μετά το πρώτο επεισόδιο βρογχιολίτιδας πολλά βρέφη παρουσιάζουν υποτροπιάζοντα επεισόδια συριγμού.

Δημοσιευμένες μελέτες καταλήγουν στο ότι η χορήγηση κορτικοειδών σε οποιαδήποτε μορφή (εισπνεόμενα, από του στόματος ή συστηματικά χορηγούμενα) δεν επηρεάζει την κλινική εικόνα, ούτε τη διάρκεια νοσηλείας των ασθενών με ΟΒ. Ο λόγος είναι ότι κυρίως ο RSV και ο RV προκαλούν απώλεια της κινητικότητας των κροσσών των κυττάρων του βρογχικού επιθηλίου και τελικά νέκρωσή τους.Όσο μικρότερη είναι η ηλικία του ασθενούς τόσο σοβαρότερη είναι η βλάβη στο αναπνευστικό επιθήλιο, ίσως γι’ αυτό είναι φτωχή και η ανταπόκριση στα κορτικοειδή.

Ενδεδειγμένες περιπτώσεις

Έχει αποδειχθεί γενετική προδιάθεση στα άτομα που θα παρουσιάσουν ΟΒ ειδικά από RSV (αυξημένη μεταγραφή της IL-8 και του υποδοχέαχημειοκίνης CCRS).Άτομα με συγγενείς μικρότερους αεραγωγούς και άρα με προδιάθεση για βρογχικό άσθμα παρουσιάζουν πιο εύκολα απόφραξή τους.Οι ατοπικοί παρουσιάζουν σχετική αδυναμία στο να ξεπερνούν εύκολα μια ιογενή λοίμωξη (λιγότερη IFN-γ).
Στην ήπια - μέτρια λοίμωξη οι ιοί προκαλούν παραγωγή κυττοκινών ή χημειοκινών υπεύθυνων για Th1 κατεύθυνση της φλεγμονής. Στη σοβαρή λοίμωξη παρατηρούνται μειωμένη IL-12 (Th1-απάντηση) και στροφή προς Th-2 απάντηση.

Ίσως τα παραπάνω ερμηνεύουν σε έναν βαθμό την ανάγκη χρήσης κορτικοειδών στη σοβαρή ΟΒ και σε επικείμενη αναπνευστική ανεπάρκεια.
Βρέφη που παρουσιάζουν επανειλημμένα επεισόδια συριγμού μετά το πρώτο επεισόδιο αντιμετωπίζονται με βάση τις Διεθνείς Ομοφωνίες, όπως και παιδιά προσχολικής ηλικίας τίθενται σε προφυλακτική αγωγή για ΒΑ (χρήση εισπνεόμενων κορτικοειδών) σύμφωνα με τα κριτήρια της Tuscon. Συμπερασματικά, η χορήγηση κορτικοειδών στην ΟΒ συζητείται σε βρέφη με πρώτο επεισόδιο συριγμού και σοβαρή κλινική εικόνα. Επίσης, χορηγούνται ως προφυλακτική αγωγή σε επανειλημμένα επεισόδια σύμφωνα με τις Διεθνείς Ομοφωνίες.