Αναδημοσίευση από το περιοδικό Health NextGeneration

Γράφει ο ΣΠΥΡΟΣ Θ. ΣΑΠΟΥΝΑΣ, MD, MSc, PhD, ενδοκρινολόγος – διαβητολόγος, Β΄ αντιπρόεδρος ΕΟΦ

Υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών οι οποίοι προβληματίζουν με την πρώτη επαφή σε ένα ενδοκρινολογικό ιατρείο μεταβολισμού. Για παράδειγμα νέοι άνθρωποι, με καλό Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ), προσεγμένο διαιτολόγιο και έντονη σωματική άσκηση, οι οποίοι εμφανίζουν πολύ υψηλές τιμές λιπιδίων σε εργαστηριακό έλεγχο. Κάθε κλινικός ιατρός οφείλει να προβληματιστεί σε τέτοιες περιπτώσεις και να διερευνήσει το αν εκφράζεται κάποια γενετική διαταραχή. 

Για αντίστοιχα περιστατικά, αλλά και λιγότερο οφθαλμοφανή, διαθέτουμε ειδικά εργαλεία και αλγόριθμους οι οποίοι μπορούν να βοηθήσουν κάθε ειδικό ιατρό στη διάγνωση της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας. Τέτοια είναι τα διαγνωστικά κριτήρια Simon Broome, τα ολλανδικά κριτήρια και τα αμερικανικά MedPed Diagnostic Criteria for Familial Hypercholesterolemia (FH). 

Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία (FH) αποτελεί μια κληρονομική διαταραχή του μεταβολισμού των λιπιδίων, που χαρακτηρίζεται από εξαιρετικά αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης στο αίμα, ιδίως της χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης (LDL, γνωστής ως «κακής» χοληστερόλης). Αυτή η κατάσταση, η οποία μεταδίδεται με αυτοσωματικό κυρίαρχο τρόπο, επηρεάζει περίπου 1 στα 250 άτομα παγκοσμίως, καθιστώντας την μία από τις πιο κοινές γενετικές διαταραχές.

Η βασική αιτία της FH είναι οι μεταλλάξεις σε γονίδια που ρυθμίζουν την απομάκρυνση της LDL από την κυκλοφορία του αίματος, όπως τα γονίδια LDLR, APOB και PCSK9. Αυτές οι μεταλλάξεις οδηγούν σε υπερβολική συσσώρευση LDL χοληστερόλης, η οποία μπορεί να προκαλέσει πρώιμη αθηροσκλήρωση και σοβαρές καρδιαγγειακές επιπλοκές, όπως εμφράγματα και εγκεφαλικά επεισόδια, ακόμη και σε νεαρή ηλικία. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία είναι ζωτικής σημασίας για την πρόληψη σοβαρών επιπλοκών.

Τύποι Οικογενούς Υπερχοληστερολαιμίας:

Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία κατηγοριοποιείται κυρίως σε δύο μορφές:

1. Ετεροζυγωτική FH (HeFH):

Η πιο συχνή μορφή, με επίπτωση περίπου 1:200-1:250 στο γενικό πληθυσμό. Οι πάσχοντες κληρονομούν μία μεταλλαγμένη και μία φυσιολογική μορφή του υπεύθυνου γονιδίου.

2. Ομοζυγωτική FH (HoFH):

Σπανιότερη και σοβαρότερη μορφή, με επίπτωση 1:160.000-1:300.000, στην οποία ο ασθενής κληρονομεί μεταλλάξεις και από τους δύο γονείς. Χαρακτηρίζεται από εξαιρετικά αυξημένα επίπεδα LDL χοληστερόλης (>500 mg/dL) και συχνά οδηγεί σε πρόωρη αθηροσκλήρωση.

Η κλινική εικόνα μπορεί να περιλαμβάνει ξανθώματα, ξανθελάσματα και τοξοειδή κερατοειδή. Ωστόσο, οι ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί έως την εμφάνιση καρδιαγγειακών επιπλοκών. Σημειώνω εδώ τον πολύ σημαντικό ρόλο των οφθαλμιάτρων οι οποίοι μπορούν να συμβάλλουν στην έγκαιρη διάγνωση της νόσου αναγνωρίζοντας τα κλινικά αυτά σημεία.  

Διαγνωστική προσπέλαση

Η διάγνωση της FH βασίζεται σε κλινικά, βιοχημικά και γενετικά κριτήρια. Οι κύριες μέθοδοι περιλαμβάνουν:

1. Κλινική εξέταση και ιστορικό:

• Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου.

• Ύπαρξη φυσικών ευρημάτων όπως ξανθώματα ή ξανθελάσματα.

2. Εργαστηριακές εξετάσεις:

• Μέτρηση λιπιδαιμικού προφίλ:

• Αυξημένα επίπεδα LDL (>190 mg/dL σε ενήλικες, >160 mg/dL σε παιδιά).

• Φυσιολογικά ή αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων.

• Υπολογισμός της non-HDL χοληστερόλης για καλύτερη εκτίμηση.

3. Γενετικός έλεγχος:

• Ανίχνευση μεταλλάξεων σε γονίδια όπως το LDLR (υποδοχέας LDL), το APOB (απολιποπρωτεΐνη B), ή το PCSK9.

• Συνιστάται ιδιαίτερα σε περιπτώσεις οικογενειακού ιστορικού ή κλινικής υποψίας.

4. Διαγνωστικά κριτήρια:

Τα κριτήρια Dutch Lipid Clinic Network (DLCN), τα Αμερικανικά PedMed και Simon Broome χρησιμοποιούνται ευρέως για την εκτίμηση της πιθανότητας FH.

Η σωστή διάγνωση είναι ζωτικής σημασίας, καθώς οι ασθενείς με FH διατρέχουν έως και 20 φορές υψηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Θεραπευτική προσέγγιση

Η θεραπεία της FH στοχεύει στη μείωση των επιπέδων LDL χοληστερόλης, ώστε να περιοριστεί ο κίνδυνος αθηροσκλήρωσης.

1. Υγιεινοδιατητικές παρεμβάσεις:

• Υιοθέτηση υγιεινής διατροφής χαμηλής σε κορεσμένα λιπαρά και χοληστερόλη.

• Αύξηση της πρόσληψης φυτικών ινών.

• Αύξηση σωματικής άσκησης

2. Φαρμακευτική αγωγή:

• Στατίνες: Πρώτης γραμμής θεραπεία, με κλιμάκωση δόσης και δραστικότητας αν απαιτείται.

• Εζετιμίμπη: Συμπληρωματική θεραπεία σε ασθενείς με ανεπαρκή ανταπόκριση στις στατίνες.

• Αναστολείς PCSK9 (π.χ., εβολόκουμαμπη, αλιροκουμάμπη): Για ασθενείς με σοβαρή υπερλιπιδαιμία ή μη ανταπόκριση στις άλλες θεραπείες.

• Λιποπρωτεϊνική αφαίρεση (LDL apheresis): Σε περιπτώσεις HoFH ή πολύ σοβαρής HeFH.

3. Γενετική συμβουλευτική:

Συνιστάται για τις οικογένειες ασθενών με FH, ώστε να εντοπιστούν και άλλοι φορείς. Εκτός αυτού όμως η ταυτοποίηση του γονιδίου που ενοχοποιείται θέτει ουσιαστικά ¨τη σφραγίδα¨ της διάγνωσης.

4. Παρακολούθηση και εκπαίδευση:

• Τακτική παρακολούθηση των λιπιδίων και αξιολόγηση του καρδιαγγειακού κινδύνου.

• Εκπαίδευση των ασθενών για τη συμμόρφωση στη θεραπεία.

Σχήμα της Επιστημονικής Ομάδας Εργασίας Καρδιαγγειακών Νοσημάτων του Υπουργείου Υγείας.

Η σημασία έγκαιρης διάγνωσης

Η έγκαιρη διάγνωση της FH είναι κρίσιμη για την πρόληψη σοβαρών επιπλοκών, όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το εγκεφαλικό επεισόδιο. Οι ασθενείς που διαγιγνώσκονται και λαμβάνουν θεραπεία νωρίς μπορούν να μειώσουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο έως και κατά 80%. Επιπλέον, η διάγνωση των συγγενών πρώτου βαθμού μέσω προληπτικού ελέγχου (cascade screening) συμβάλλει στην ευρύτερη διαχείριση της νόσου.

Συμπερασματικά, η οικογενής υπερλιπιδαιμία είναι μια συχνή, αλλά υποδιαγνωσμένη, διαταραχή που απαιτεί διεπιστημονική προσέγγιση για τη σωστή διαχείριση. Καθώς αλλάζουν οι θεραπευτικοί στόχοι και οι επιθυμητές τιμές της LDL χοληστερόλης άπαξ και τεθεί η εν λόγω διάγνωση, είναι πολύ απαραίτητη η έγκαιρη διάγνωση. 

Σύμφωνα με την Επιστημονική Ομάδα Εργασίας Καρδιαγγειακών Νοσημάτων του Υπουργείου Υγείας, σε αυτούς τους ασθενείς απαιτείται εντατική τροποποίηση του τρόπου ζωής και χορήγηση φαρμακευτικής υπολιπιδαιμικής αγωγής με στόχο τη μείωση της LDL χοληστερόλης κοντά στο 50% από τα αρχικά επίπεδα και την επίτευξη επιπέδων LDL χοληστερόλης <70 mg/dL.

Παράλληλα, η έγκαιρη διάγνωση και η επιθετική θεραπεία μπορούν να μειώσουν δραματικά την επίπτωση των καρδιαγγειακών νοσημάτων, βελτιώνοντας τη ζωή των ασθενών. Η ευαισθητοποίηση της ιατρικής κοινότητας και του γενικού πληθυσμού είναι απαραίτητη για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της FH.

Άλλωστε ζούμε στην εποχή της εξατομικευμένης-στοχευμένης θεραπείας (targeted medicine) και της φαρμακογενωμικής, τον κλαδό της φαρμακολογίας που μελετάει τη σχέση μεταξύ γονιδιακής έκφρασης και αποτελεσματικότητας θεραπευτικών σκευασμάτων.

Διαβάστε παρακάτω το άρθρο από το περιοδικό Health NextGeneration σε ηλεκτρονική μορφή σελ.36-38 (πατήστε για μεγέθυνση)

ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ

Ο Σπύρος Σαπουνάς είναι απόφοιτος της Ιατρικής Σχολής Αθηνών, ειδικευθείς στην ειδικότητα της  Ενδοκρινολογίας - Διαβητολογίας - Μεταβολισμού. Στην Ιατρική Σχολή Αθηνών ολοκλήρωσε τη διδακτορική του διατριβή, καθώς και τις μεταπτυχιακές του σπουδές. Εργάζεται από το 2005 στον Εθνικό Οργανισμό Δημόσιας Υγείας, με σημαντικό ρόλο στη διαχείριση της πανδημίας COVID-19 ως αντιπρόεδρος του Οργανισμού και αυτή τη στιγμή είναι αντιπρόεδρος στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων με αντικείμενο την επιστημονική έρευνα.