Συμπληρωματικές παροχές για Ταμεία Επαγγελματικής Ασφάλισης (ΤΕΑ) και Ομαδικά Ασφαλιστικά Προϊόντα Επαγγελματικών Συντάξεων (ΟΑΠΕΣ) μετά το ν. 5327/2026

Του Παναγιώτη Ζαμπέλη, Αναλογιστή FHAS

Σύμφωνα με το ν. 5327/2026, Άρθρο 78, παρ. 3, , περ. β), Οι συμπληρωματικές καλύψεις των ΤΕΑ και ΟΑΠΕΣ δεν συνδέονται με συσσωρευμένα συνταξιοδοτικά δικαιώματα, πράγμα που σημαίνει ότι είναι εντελώς ανεξάρτητες από αυτά και αποτελούν ένα χωριστό κεφάλαιο που δεν σχετίζεται και δεν επηρεάζει το συνταξιοδοτικό πρόγραμμα ενός ΤΕΑ ή ενός ΟΑΠΕΣ.

Αρ. 78, περ. β) της παρ. 3 :  β) «Πρόσθετες χρηματικές παροχές»: λήψη πρόσθετων χρηματικών παροχών, με τη μορφή εφάπαξ ή περιοδικών πληρωμών ή συνδυασμού αυτών, οι οποίες δεν συνδέονται με συσσωρευμένα δικαιώματα των μελών, αλλά αποτελούν πρόσθετες ασφαλιστικές καλύψεις.]

Επιπλέον, στο ίδιο άρθρο (78) η  παραγ4 (ε) αναφέρει επί λέξει : 

Άρθρο 78, παραγ 4 (ε)  : ε) Αν πρόγραμμα συνταξιοδοτικών παροχών Τ.Ε.Α. ή Ο.Α.Π.Ε.Σ. προβλέπει παροχή ασθενείας, τότε λαμβάνει αποκλειστικά τη μορφή της περ. β) της παρ. 3 και το ύψος της δεν συνδέεται με το πραγματικό κόστος της ιατρικής θεραπευτικής αγωγής ή περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένης της ιατρικής προληπτικής ή θεραπευτικής αγωγής ή περίθαλψης λόγω ασθενείας, ανικανότητας ή αναπηρίας, ή τη χρηματική αποζημίωση για την εν λόγω θεραπευτική αγωγή ή περίθαλψη.

Η παραπάνω ρύθμιση της παρ. 4 του άρθρου 78 του 5327/2026, αποκλείει την σύνδεση της συμπληρωματικής ασφάλισης με το πραγματικό κόστος της θεραπείας και άρα, το μόνο που απομένει είναι η επιδοματική κάλυψη για τις συμπληρωματικές καλύψεις αυτές. 

Προφανώς, με τον τρόπο αυτό ο νομοθέτης επιθυμεί να αφαιρέσει από τους κινδύνους των συμπληρωματικών καλύψεων τον παράγοντα του severity, δηλαδή την διακύμανση του ύψους της αποζημίωσης και αφήνει στο πρόγραμμα μόνο τον παράγοντα της συχνότητας της επέλευσης (frequency).  Γιαυτό, υποχρεώνει για καλύψεις μόνο σε επιδοματική μορφή. 

Μέχρι εδώ αντιλαμβανόμαστε ότι, οι συμπληρωματικές παροχές σταθερού κεφαλαίου πχ ασφάλιση θανάτου από οποιαδήποτε αιτία, θάνατος από ατύχημα ΜΟΑ ή ΜΜΑ και άλλες πιθανές καλύψεις οι οποίες δεν έχουν διακύμανση κατά το ύψος της αποζημίωσης, μπορούν να υπάρχουν στα πλαίσια ενός προγράμματος συμπληρωματικών καλύψεων ενός ΤΕΑ ή ενός ΟΑΠΕΣ, χωρίς υποχρεωτική αντασφάλιση. 

Επιπλέον αυτών, και σύμφωνα με το άρθρο 7, παραγ. 1, ισχύουν τα παρακάτω :

Άρθρο 7: 

1. Κατά παρέκκλιση της περ. ε) της παρ. 4 του άρθρου 78 του παρόντος, περί ελάχιστων προϋποθέσεων και όρων λήψης συνταξιοδοτικής παροχής, ένα Τ.Ε.Α. δύναται να περιλαμβάνει σε προγράμματα συνταξιοδοτικών παροχών που λειτουργεί, επιπρόσθετες συμπληρωματικές παροχές ασθενείας πέραν αυτών που προβλέπονται στην ως άνω περίπτωση, υπό την προϋπόθεση:

α) ότι έχει συνάψει σύμβαση με ασφαλιστική ή αντασφαλιστική επιχείρηση για τη συνολική αντασφάλιση των επιπρόσθετων αυτών παροχών ασθενείας ή

β) ότι έχει συνάψει σύμβαση με τον πάροχο των υπηρεσιών υγείας μέσω της οποίας ο πάροχος αναλαμβάνει το πλήρες κόστος αυτών, έναντι σταθερού τουλάχιστον κατ’ έτος κατά κεφαλή ποσού (κατά κεφαλή πληρωμή, capitation).

Άρα, εδώ επιτρέπεται η παρέκκλιση ώστε να μπορεί το ΤΕΑ ή το ΟΑΠΕΣ να παρακάμπτει το παραπάνω περιορισμό και να περιλαμβάνει συμπληρωματικές παροχές ασθενείας χωρίς τους περιορισμούς που αναφέρονται παραπάνω. Δηλαδή επιτρέπεται η κάλυψη πραγματικών εξόδων θεραπείας, αν ισχύει μία από τις παραπάνω προϋποθέσεις α) και β) της παραγ. 1 του άρθρου 7. 

Στην περίπτωση (α) επιτρέπεται η κάλυψη των πραγματικών εξόδων θεραπευτικής αγωγής αν το ΤΕΑ ή η ασφαλιστική εταιρία (σε περίπτωση ΟΑΠΕΣ), έχουν συνάψει αντασφαλιστική σύμβαση για συνολική αντασφάλιση (προφανώς, ο νομοθέτης  εννοεί αντασφάλιση 100%) όλου του προγράμματος συμπληρωματικών παροχών κατά το μέρος του που καλύπτει τα πραγματικά έξοδα θεραπείας, και ακόμη

Στην περίπτωση (β) επιτρέπεται η κάλυψη πραγματικών εξόδων διάγνωσης ή θεραπείας, αν έχει συναφθεί σύμβαση με κάποιο πάροχο των υπηρεσιών υγείας, μέσω της οποίας ο πάροχος αναλαμβάνει το πλήρες κόστος αυτών των εξόδων, έναντι σταθερού κατά κεφαλή ποσού (capitation). 

Σε ότι αφορά στα ΤΕΑ, θα μπορούσε να πει κανείς ότι το όλο σχήμα που περιγράφεται παραπάνω έχει κάποια λογική. Όμως, στην περίπτωση ενός ΟΑΠΕΣ, το οποίο είναι κάτω από κάποια ασφαλιστική εταιρία, ακούγεται περίεργη η υποχρέωση της ασφαλιστικής εταιρίας για 100% αντασφάλιση. Ενδεχομένως, ο νομοθέτης έκανε αυτή την επιλογή για να μην δημιουργήσει ανταγωνιστικό μειονέκτημα των ΤΕΑ έναντι των ΟΑΠΕΣ.

Παναγιώτης Ζαμπέλης

Αναλογιστής, Πρόεδρος ΔΣ ΤΕΑ - ΕΛΤΑ