Πώς αποζημιώνεται η χειρουργική επέμβαση Δισκοπάθειας μέσα από τα συμβόλαια υγείας;

Μέντωρ Διαμεσολαβητής, 12/10/2018

Ανάμεσα σε κάθε σπόνδυλο της σπονδυλικής στήλης του ανθρώπου υπάρχει ένας μεσοσπονδύλιος δίσκος. Ο ρόλος του είναι η απόσβεση των κραδασμών και των φορτίσεων που δέχεται καθημερινά η σπονδυλική στήλη.

Ο κάθε δίσκος της σπονδυλικής στήλης αποτελείται από έναν πηκτοειδή πυρήνα που βρίσκεται στο κέντρο του δίσκου και έναν ινώδη δακτύλιο που τον περιβάλλει. H Δισκοπάθεια συμβαίνει όταν ο ινώδης δακτύλιος ραγίζει και ανοίγει και ο πηκτοειδής πυρήνας εξέρχεται προς την ρίζα του νεύρου. Η επαφή αυτή δημιουργεί πίεση στο νεύρο και φλεγμονή, προκαλώντας συμπτώματα οσφυαλγίας με πόνο στην μέση και ισχιαλγίας με πόνο και μουδιάσματα στα κάτω άκρα.

Μια Κήλη Μεσοσπονδύλιου Δίσκου μπορεί να δημιουργηθεί από βαθμιαία φθορά των οστών, από απότομο σήκωμα βάρους, τραυματικό συμβάν, πτώση, χτύπημα στην πλάτη κ.α. και γίνεται αντιληπτή από πόνο στο πόδι ή τα πόδια, μούδιασμα ή μυρμήγκιασμα ή αδυναμία μυών, κατά τις απότομες κινήσεις, τον βήχα, το φτέρνισμα ή και πολλές φορές σταδιακά, χωρίς ο ασθενής να είναι σε θέση να προσδιορίσει πότε ξεκινήσανε οι πρώτες ενοχλήσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις τυγχάνει κάποιος άνθρωπος να έχει κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου, να μην εμφανίζει κανένα σύμπτωμα και να το μαθαίνει τυχαία από την διενέργεια μιας ακτινογραφίας για κάποια άλλη αιτία.

Όλα τα συμβόλαια υγείας και συμβόλαια Σοβαρών ασθενειών/επιδομάτων ανικανοτήτων κτλ. όλων των εταιρειών περιλαμβάνουν στην αρχική αίτηση ασφάλισης υγείας εκτός των άλλων και ερωτήσεις σχετικές με την σπονδυλική στήλη. Σε περίπτωση που ο ενδιαφερόμενος προς ασφάλιση έχει διαγνωσθεί με δισκοπάθεια ή υποφέρει από συμπτώματα κτλ. οφείλει να το πει στον διαμεσολαβητή, για να αξιολογηθεί ορθά από την εταιρεία και να ασφαλιστεί με ορθό τρόπο. Αντιθέτως η απόκρυψη στοιχείων κατά την έναρξη ασφάλισης, σε μια ιατρική περίπτωση ενδέχεται να επιφέρει άρνηση της εκάστου εταιρείας να αποζημιώσει ή και πρόθεση να διακόψει το συμβόλαιο ή τις παροχές σχετικές με ορθοπεδικές παθήσεις και ανάλογα τη πολιτική της.

Δείτε εδώ ορισμένες ερωτήσεις μέσα από το ερωτηματολόγιο υγείας αίτησης ασφάλισης ενδεικτικά της εταιρείας Generali Hellas παρόμοιες όλων των εταιρειών:

Σε ορισμένες περιπτώσεις η Κήλη Δίσκου μπορεί να συμπιέσει ολόκληρη την συστοιχία από τις ρίζες των νεύρων που βρίσκονται χαμηλά στην σπονδυλική στήλη, κάτω από την μέση, με αποτέλεσμα να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση για να αποφευχθεί η μόνιμη αδυναμία ή και η παράλυση. Η χειρουργική επέμβαση μεσοσπονδύλιου δίσκου αποζημιώνεται από όλα τα συμβόλαια υγείας όλων των εταιρειών, με μια χρονική αναμονή ισχύος από την έναρξη του συμβολαίου ή την επαναφορά του σε ισχύ και με την προϋπόθεση πως ο ασφαλισμένος ήταν υγιής κατά την διάρκεια σύναψης της ασφάλισης ή αποδεδειγμένα δεν γνώριζε την ύπαρξη αυτού του ιατρικού προβλήματος.

Το χρονικό διάστημα αναμονής ποικίλει ανάλογα το συμβόλαιο και την εταιρεία και η αποζημίωση δίδεται σύμφωνα με τις παροχές και τους όρους του εκάστου συμβολαίου υγείας (δείτε εδώ). Για παράδειγμα η χρονική αναμονή αποζημίωσης για Κήλη Μεσοσπονδύλιου Δίσκου που συναντάται στα πιο διαδεδομένα προγράμματα υγείας των εταιρειών και πάντοτε ενδεικτικά είναι 3 μήνες για την Interasco, 9 μήνες Ατλαντική Ένωση, 12 μήνες για τις Metlife, ING, Ergo Hellas, Groupama, Interamerican, Μινέττα, Prime Insurance, Eurolife ERB και Εθνική Ασφαλιστική, 24 μήνες για την ΑΧΑ Ασφαλιστική και 36 μήνες για την Generali Hellas στην οποία η αναμονή των 36 μηνών άρετε/δεν ισχύει σε περίπτωση κάκωσης, αποδεδειγμένης ιατρικά και απεικονιστικά. Σημειώνεται πως σε ορισμένες περιπτώσεις η χρονική αναμονή διαφέρει από πρόγραμμα σε πρόγραμμα ακόμα και εάν αυτά ανήκουν στην ίδια εταιρεία.

Δείτε εδώ ενδεικτικά ορισμένες εταιρείες:

Ατλαντική Ένωση:

Eurolife ERB:

Εθνική Ασφαλιστική:

Σημειώνεται ακόμα πως σε ορισμένα προγράμματα συναντάται η ρητή διευκρίνηση πως υπάρχει χρονική αναμονή 12 μηνών και κατόπιν ατυχήματος, για χειρουργικές επεμβάσεις για κήλες μεσοσπονδύλιων δίσκων και άλλα ορθοπεδικά προβλήματα.

Η ορθοπεδικές χειρουργικές επεμβάσεις διαβαθμίζονται και αποζημιώνονται ανάλογα την σοβαρότητα τους σε μικρές, μεσαίες, μεγάλες, βαρείες, εξαιρετικά βαρείες, είτε απευθείας στα συνεργαζόμενα συμβεβλημένα νοσοκομεία με την εκάστου ασφαλιστική εταιρεία είτε και απολογιστικά ανάλογα την περίπτωση ενώ αναφέρονται ρητά εντός των όρων των συμβολαίων υγείας όλων των εταιρειών.

Δείτε εδώ τι αναγράφουν τα συμβόλαια υγείας της εταιρείας ERGO Hellas:

Ακόμη σε περίπτωση που έπειτα από μια ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση συνιστώνται φυσικοθεραπείες και έπειτα από την έξοδο του ασφαλισμένου από το νοσοκομείο, αποζημιώνονται έως ενός ποσού μέσα από την παροχή «Πριν και Μετά νοσοκομειακά έξοδα» ή και τυχόν άλλων επιδομάτων ή παροχών αποκατάστασης και αποθεραπείας κτλ. που έχουν συμπεριληφθεί στο συμβόλαιο υγείας (δείτε εδώ). Σημειώνεται πως οι φυσικοθεραπείες όταν απαιτούνται κατά την διάρκεια της νοσηλείας ενός ασφαλισμένου και συνίστανται για την βραχυπρόθεσμη αντιμετώπιση μετεγχειρητικών προβλημάτων συμπεριλαμβάνονται στις δαπάνες νοσηλείας και αποζημιώνονται από όλα τα συμβόλαια υγείας.

Αρκετές είναι όμως και οι περιπτώσεις Δισκοπάθειας ή άλλων ορθοπεδικών παθήσεων που αποφεύγεται η χειρουργική επέμβαση και συνίσταται συντηρητική θεραπεία με ανάπαυση, φαρμακευτική αγωγή και φυσικοθεραπείες. Σε αυτή την περίπτωση είναι ιδιαίτερα σημαντική η συμβολή του διαμεσολαβητή να ενημερώσει και να καθοδηγήσει εάν η παροχή φυσικοθεραπειών περιλαμβάνεται στο πρόγραμμα υγείας που έχει επιλεχθεί και πως θα εξυπηρετηθεί ο ασφαλισμένος.

Ενημερωθείτε σήμερα από τον προσωπικό σας διαμεσολαβητή για το κόστος και τα οφέλη ενός ατομικού ή οικογενειακού συμβολαίου υγείας.