Οι σχέσεις των νοσοκομείων με τις ασφαλιστικές εταιρείες δεν είναι σχέσεις στοργής. Είναι σκληρές και δοκιμάζονται καθημερινά, όπως προκύπτει από τις πολλές υποθέσεις ασφαλισμένων-ασθενών που οδηγούνται στη διαιτησία, προκειμένου τελικά να κλείσουν οι αποζημιώσεις τους.

Όπως πληροφορείται το «NextDeal», το τελευταίο διάστημα παρουσιάστηκε μία «ιδιαίτερη επιβάρυνση του χρόνου αποζημίωσης περιστατικών» από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες προς τα ιδιωτικά νοσοκομεία. Σημειώνονται, με άλλα λόγια, μεγάλες καθυστερήσεις στο κλείσιμο υποθέσεων. Παράγοντες της αγοράς των υπηρεσιών υγείας εκτιμούν πως και οι διαδικασίες συγχωνεύσεων έπαιξαν το ρόλο τους, ενώ η εικόνα επιδεινώθηκε και από την έλλειψη προσωπικού (επιστημονικού και βοηθητικού) των ελεγκτικών ιατρείων. Βέβαια ένας ακόμη λόγος είναι ότι πολλοί ασφαλισμένοι λόγω της πανδημίας ανέβαλαν για μεγάλο χρονικό διάστημα κάποια προγραμματισμένη εισαγωγή, με αποτέλεσμα να παρατηρείται μετά το τέλος της πανδημίας αύξηση των περιστατικών νοσηλείας.

Ωστόσο, άλλοι παράγοντες της αγοράς υπηρεσιών υγείας κάνουν λόγο για μια γενικότερη τάση των ελεγκτικών ιατρείων το τελευταίο χρονικό διάστημα να προβαίνουν σε υπερβάλλουσες περικοπές, με αποτέλεσμα την παραπομπή πολλών περιστατικών σε Επιτροπές Διαιτησίας.

Μάλιστα, ιδιωτική κλινική αναφέρει ότι πάνω από 500 περιστατικά δεν είχαν οριστικοποιηθεί από ένα ελεγκτικό ιατρείο, με αποτέλεσμα να καθυστερούν οι αποζημιώσεις.

Οι ασφαλιστικές εταιρείες, από την πλευρά τους, φαίνεται να επιδιώκουν εντατικοποίηση των ελέγχων, καθώς πλήττονται σημαντικά από τον γενικότερο πληθωρισμό και κυρίως τον ιατρικό πληθωρισμό, που συνήθως είναι σε υψηλότερα επίπεδα από τον γενικό.

Και όλα αυτά συμβαίνουν όταν στη χώρα μας το 89% των ιδιωτικών δαπανών για την Υγεία προέρχεται απευθείας από τους «χρήστες» (τους πολίτες), και μόνο το 11% καλύπτεται από τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες, ενώ στις άλλες ευρωπαϊκές χώρες συμβαίνει το ανάποδο, όπως σημειώνει και η κλαδική μελέτη της Επιτροπής Ανταγωνισμού (ΕΠΑΝΤ) για τις υπηρεσίες του κλάδου Υγείας.

Είναι γεγονός όπως και η κλαδική μελέτη της ΕΠΑΝΤ έδειξε ότι στις μεταξύ των ασφαλιστικών και των κλινικών διαπραγματεύσεις για σύναψη συμβάσεων, τη διαπραγματευτική ισχύ κατέχει ο πάροχος υγείας. Παρά ταύτα, ορισμένοι ερωτώμενοι στην έρευνα απάντησαν ότι εξαρτάται, π.χ., από το ποια πλευρά διαθέτει μεγάλο αριθμό πελατών ή ότι όλες οι πλευρές έχουν διαπραγματευτική ισχύ.

Δεδομένου όμως ότι ο ασθενής επιλέγει τον πάροχο υγείας κυρίως λόγω της φήμης του γιατρού, αλλά και της φήμης και των υποδομών του παρόχου υγείας και των παροχών του, είναι γεγονός ότι οι ασφαλιστές λίγα μπορούν να κάνουν για να έχουν κάποιον έλεγχο στις επιλογές των ασθενών. Άλλωστε, ισχύει εδώ η ελεύθερη επιλογή γιατρού.

Η αδυναμία ελέγχου του κόστους νοσοκομειακής περίθαλψης και απευθείας επέμβασης σε αυτό των ασφαλιστικών εταιρειών επιτείνεται περαιτέρω από την έλλειψη ενός σύγχρονου και διαφανούς συστήματος αποζημίωσης, όπως κάνουν στη συντριπτική τους πλειοψηφία οι λοιπές χώρες διεθνώς, στα συστήματα υγείας των οποίων γίνεται χρήση των λεγόμενων DRGs (Διαγνωστικών Ομοιογενών Ομάδων), τονίζουν παράγοντες της ασφαλιστικής αγοράς.

Η ΕΠΑΝΤ επισημαίνει ότι από την έως τώρα έρευνα της υπηρεσίας οι πάροχοι υγείας φαίνεται να έχουν μεγαλύτερη διαπραγματευτική δύναμη από τις εταιρείες ασφάλισης. Ωστόσο, ορισμένες ασφαλιστικές επιχειρήσεις θεωρούν ότι όμιλοι όπως οι HHG, Ιατρικό, Ευρωκλινική, Βιοϊατρική, Affidea Ιασώ και Ερρίκος Ντυνάν, αποτελούν απαραίτητους εμπορικούς συνεργάτες. Η αγορά υπηρεσιών ασφάλισης υγείας επηρεάζεται από το κόστος και την ποιότητα των υπηρεσιών υγείας, καθώς και το βαθμό συγκέντρωσης στην τελευταία αυτή αγορά, με την υψηλότερη συγκέντρωση να επηρεάζει ιδίως τη θέση των μικρότερων ασφαλιστών. Επισημαίνεται ότι, εξαιτίας της αδυναμίας των ασφαλιστικών εταιρειών να επηρεάσουν το κόστος της νοσοκομειακής περίθαλψης, γεγονός που επιτείνεται από την έλλειψη ενός διαφανούς συστήματος αποζημίωσης, πολλές ασφαλιστικές επιχειρήσεις καταφεύγουν στη σύναψη ατομικών συμβάσεων με παρόχους υγείας. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον εμφανίζει η επισήμανση ότι, για το σκοπό αυτόν, οι μικροί και μεσαίου μεγέθους πάροχοι ιδιωτικής ασφάλισης δεν συνάπτουν απευθείας συμβάσεις με τους παρόχους υγείας, αλλά βασίζονται στη χρήση υπηρεσιών διαχείρισης ασφάλισης τις οποίες προσφέρουν συγκεκριμένοι ενδιάμεσοι παίκτες. Επιπλέον, επισημάνθηκε η χρήση ιατρικού ελεγκτή για τη συλλογική διαπραγμάτευση με παρόχους υπηρεσιών υγείας. Επιπλέον, αναφέρονται διάφορες πρακτικές για την επιλογή συγκεκριμένων κλινικών από τους παρόχους υπηρεσιών ασφάλισης, όπως η διεξαγωγή μειοδοτικού διαγωνισμού από ασφαλιστική επιχείρηση με προκαθορισμένο ασφάλιστρο ανά μήνα ανά ασφαλισμένο, η επιλογή κλινικής βάσει προκαθορισμένου ετήσιου κόστους ανεξάρτητα από το πλήθος των νοσηλειών του συγκεκριμένου χαρτοφυλακίου, προγράμματα capitation κ.λπ. Οι εμπορικές σχέσεις μεταξύ των παρόχων υπηρεσιών υγείας, ασφάλισης υγείας και των ανωτέρω διαμεσολαβητών-παρόχων υπηρεσιών διαχείρισης ασφάλισης, καθώς και οι πιθανές επιπτώσεις τους στην αγορά προτείνεται να διερευνηθούν περαιτέρω.