Καθιερώνεται νέος αντικειμενικός δείκτης κόστους υπηρεσιών υγείας

Η ψήφιση από τη Βουλή -την προηγούμενη εβδομάδα- της διάταξης που προβλέπει συγκεκριμένες διαδικασίες αναπροσαρμογής των συμβολαίων υγείας ισόβιας διάρκειας είναι ένα βήμα που μακροπρόθεσμα θα ωφελήσει τις σχέσεις ασφαλισμένων και ασφαλιστικών εταιρειών.

Μπορεί το περιεχόμενο της διάταξης να έχει συγκεντρώσει και κάποιες αντιδράσεις, κυρίως από νομικούς κύκλους που εκπροσωπούν καταναλωτικές οργανώσεις, ωστόσο εν κατακλείδι όλοι συμφωνούν ότι:

• Η διάταξη εισάγει δείκτες πιο αντικειμενικούς αναφορικά με το πραγματικό κόστος των ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών σε σύγκριση με τους δείκτες της ΕΛΣΤΑΤ.
• Η χρήση και επίκληση αυτών των δεικτών δεν αναιρεί το δικαίωμα των καταναλωτών να επιζητούν –όπως και τώρα– μεγαλύτερη προστασία και να προσφεύγουν στη δικαιοσύνη εφόσον νομίζουν ότι αδικούνται. Η προσφυγή στη δικαιοσύνη είναι αναφαίρετο δικαίωμα του καταναλωτών, όπως εκτιμούν παράγοντες της ασφαλιστικής αγοράς.

Το κρίσιμο ζήτημα είναι ότι επιτέλους -όπως επισημαίνει στους συνομιλητές του ο πρόεδρος της Ένωσης Ασφαλιστικών Εταιρειών Ελλάδος κ. Αλέξανδρος Σαρρηγεωργίου- η αγορά θα αποκτήσει έναν «μπούσουλα» για να διαχειριστεί τις αυξήσεις -εφόσον είναι αναγκαίες- στα ισόβια συμβόλαια ασφάλισης υγείας.

Υπενθυμίζεται ότι από το 2018 η Ένωση Ασφαλιστικών Εταιρειών Ελλάδος είχε απευθυνθεί στο ΙΟΒΕ, το οποίο κατάρτισε ένα δείκτη πραγματικών δαπανών για την υγεία, όπως καταγράφηκαν από τα έξοδα των ασφαλιστικών εταιρειών. Με βάση αυτά τα πραγματικά έξοδα μπορεί κάθε χρόνο  ο δείκτης να ανανεώνεται και έτσι η αγορά θα έχει έναν «μπούσουλα» για την πορεία της πραγματικής επιβάρυνσης των αποζημιώσεων που καταβάλει.

Έτσι για πρώτη φορά, μετά από προσπάθεια τουλάχιστον τριών χρόνων της ελληνικής ασφαλιστικής αγοράς, θεσμοθετούνται κάποιες διαδικασίες αντικειμενικοποίησης των αποζημιώσεων που καταβάλλονται και του κόστους με το οποίο επιβαρύνεται η κάλυψη που παρέχει η ασφαλιστική εταιρεία. Ο καταναλωτής θα γνωρίζει το δείκτη κόστους που θα ανακοινώνεται και θα συγκρίνει την όποια αύξηση του ανακοινώνει η ασφαλιστική του εταιρεία και θα μπορεί να κρίνει εάν αυτή η αύξηση είναι ή όχι εντός των ορίων που καθόρισαν οι δείκτες.

Όπως υποστηρίζουν παράγοντες της αγοράς, για πρώτη φορά εισάγεται τόσο διαφανής διαδικασία στην τιμολόγηση των ασφαλιστικών προϊόντων υγείας.

Επισημαίνεται για μία ακόμη φορά ότι η ασφαλιστική εταιρεία είναι ο τελευταίος κρίκος στη διαμόρφωση της αλυσίδας κόστους στην παροχή υπηρεσιών υγείας. Κυρίως υπεύθυνος για το κόστος και την όποια αύξηση του είναι ο υγειονομικός τομέας, ο οποίος βέβαια με τη σειρά του επικαλείται τις επενδύσεις σε σύγχρονες τεχνολογίες και το κόστος αυτών κ.λπ.

Ωστόσο είναι παγκοίνως γνωστό ότι πολλές φορές η αύξηση του κόστους υποκρύπτει και προκλητή ζήτηση αλλά και υπερχρεώσεις υπηρεσιών.

Επίσης είναι γνωστό ότι ο δείκτης της ΕΛΣΤΑΤ δεν απεικονίζει -λόγω των δεδομένων που χρησιμοποιεί- το πραγματικό κόστος νοσηλείας και την πορεία του σε βάθος χρόνου, κόστος που καλούνται να πληρώσουν οι ασφαλιστικές και βέβαια στο τέλος οι ασφαλισμένοι.

Τι προβλέπει η διάταξη

H διάταξη που προωθήθηκε στη Βουλή από τον Υπουργό Ανάπτυξης και Επενδύσεων κ. Άδωνι Γεωργιάδη προβλέπει τα εξής:

ΚΕΦΑΛΑΙΟ Γ΄
ΑΝΑΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ

Άρθρο 268
Αναπροσαρµογή ασφαλίστρων

Στον ν. 2251/1994 (A΄ 191) προστίθεται άρθρο 2Α ως εξής:

«Άρθρο 2Α
Αναπροσαρµογή ασφαλίστρων

1. Συµβατικές ρήτρες αναπροσαρµογής ασφαλίστρων σε µακροχρόνιες συµβάσεις ασφάλισης υγείας µπορούν να εξαρτούν την αναπροσαρµογή από αντικειµενικούς παράγοντες, που στηρίζονται στην αρχή της καταλληλότητας, ήτοι σε πραγµατικά και επίκαιρα δεδοµένα της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας, όπως ιδίως η ηλικία του ασφαλισµένου και δείκτες, που είναι σαφείς, αντικειµενικοί, ευρέως προσβάσιµοι και επαληθεύσιµοι από τα συµβαλλόµενα µέρη, οι οποίοι διαµορφώνουν την τελική τιµή του ασφαλίστρου ανά έτος αναφοράς. Η συµµ όρφωση των προαναφερόµενων ρητρών µε την αρχή της διαφάνειας και ιδίως µε τις παρ. 1, 6 και 7 περ. ε) και ια) του άρθρου 2 πληρούται µε µόνο τον προσδιορισµό των παραγόντων και δεικτών, από τους οποίους εξαρτάται η αναπροσαρµογή των ασφαλίστρων, στη σύµβαση ασφάλισης. Με προεδρικό διάταγµα, που εκδίδεται ύστερα από πρόταση του υπουργού Ανάπτυξης και Επενδύσεων, µπορεί να καθορίζονται οι κρίσιµοι δείκτες ή παράγοντες από τους οποίους εξαρτάται η αναπροσαρµογή.

2. Σε περίπτωση που η αναπροσαρµογή ευρίσκεται εκτός των ορίων των παραγόντων και δεικτών της παρ. 1, οι ασφαλιστικές εταιρείες οφείλουν να ενηµερώνουν τους λήπτες της ασφάλισης για το ύψος της αναπροσαρµογής των ασφαλίστρων, παρέχοντας διευκρινίσεις για την απόκλιση από τα όρια των παραγόντων και δεικτών της παρ. 1. Η ενηµέρωση γίνεται από την ασφαλιστική εταιρεία εντός προθεσµίας εξήντα (60) τουλάχιστον ηµερολογιακών ηµερών πριν από κάθε επερχόµενη αναπροσαρµογή.

3. Αν η συµβατική ρήτρα για την αναπροσαρµογή των ασφαλίστρων είναι ασαφής ή ελλιπής ή αν έχει προβλεφθεί κατά τρόπο που δεν πληροί τις αρχές της διαφάνειας και της καταλληλότητας κατά την παρ. 1, χωρεί εκ του νόµου αναπροσαρµογή σύµφωνα µε τους παράγοντες και δείκτες της παρ. 1, µόνο εάν ο λήπτης της ασφάλισης ενηµερωθεί για κάθε επερχόµενη αναπροσαρµογή και τον τρόπο µε τον οποίο αυτή υπολογίζεται εντός προθεσµίας εξήντα (60) τουλάχιστον ηµερολογιακών ηµερών πριν από τη θέση σε ισχύ της επερχόµενης αναπροσαρµογής.

Στην περίπτωση που ο λήπτης της ασφάλισης δεν συµφωνεί µε την αναπροσαρµογή, µπορεί να καταγγείλει την ασφαλιστική σύµβαση, εντός αποκλειστικής προθεσµίας τριάντα (30) ηµερολογιακών ηµερών από τη γνωστοποίηση της αναπροσαρµογής. Τα αποτελέσµατα της καταγγελίας επέρχονται µε τη λήξη της περιόδου υπολογισµού του τρέχοντος ασφαλίστρου.

4. Οι παρ. 2 και 3 ισχύουν και για µακροχρόνιες συµβάσεις ασφάλισης υγείας που έχουν καταρτιστεί µέχρι την έναρξη ισχύς του παρόντος, µε εξαίρεση συµβάσεις, στις οποίες είτε δεν προβλέπεται αναπροσαρµογή ασφαλίστρων, είτε προβλέπεται σταθερή αναπροσαρµογή ασφαλίστρων.

5. Οι πάσης φύσεως ενηµερώσεις και απευθυντέες δηλώσεις από την ασφαλιστική εταιρία προς το λήπτη της ασφάλισης µπορεί να γίνονται µε αποστολή συστηµένης επιστολής στην πιο πρόσφατη διεύθυνση που έχει δηλώσει ο λήπτης της ασφάλισης ή στην πιο πρόσφατη δηλωθείσα διεύθυνση του αντικλήτου του. Στην περίπτωση που ο λήπτης της ασφάλισης έχει ζητήσει εγγράφως µε κάθε µέσο να λαµβάνει τις πάσης φύσεως ενηµερώσεις ή απευθυντέες δηλώσεις µε µήνυµα ηλεκτρονικού ταχυδροµείου (e-mail), η σχετική επικοινωνία λαµβάνει χώρα στην τελευταία ηλεκτρονική διεύθυνση την οποία έχει δηλώσει ο λήπτης της ασφάλισης στην ασφαλιστική εταιρεία. Η παράδοση της συστηµένης επιστολής κατά το πρώτο εδάφιο και η αποστολή µηνύµατος ηλεκτρονικού ταχυδροµείου (e-mail) κατά το δεύτερο εδάφιο αντίστοιχα, αποτελούν τεκµήριο ότι οι πάσης φύσεως ενηµερώσεις ή απευθυντέες δηλώσεις περιήλθαν στο λήπτη της ασφάλισης και ότι ο τελευταίος έλαβε γνώση αυτών».

Από την εφημερίδα Nextdeal, τεύχος 459