Γράφει ο ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΟΡΑΦΑΣ, MD, PhD, χειρουργός θυρεοειδούς & παραθυρεοειδών, επ. καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών, επιστημονικός συνεργάτης νοσοκομείων ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ-ΜΗΤΕΡΑ-ΥΓΕΙΑ

Σαν «βρογχοκήλη» περιγράφεται η παθολογική διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα. Το μέγεθος της διόγκωσης αυτής μπορεί να ποικίλλει. Όταν ο θυρεοειδής αποκτήσει μεγάλο μέγεθος, μπορεί να είναι αντιληπτός ακόμη και οπτικά. Η λειτουργία του θυρεοειδούς στις βρογχοκήλες μπορεί να είναι φυσιολογική, σε κάποιες όμως περιπτώσεις μπορεί να συνυπάρχει υποθυρεοειδισμός ή υπερθυρεοειδισμός (μειωμένη ή αυξημένη, αντίστοιχα, παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών σε σχέση με τις ανάγκες του οργανισμού). Πιθανές αιτίες της βρογχοκήλης είναι οι εξής:

• Έλλειμμα ιωδίου. Το ιώδιο είναι απαραίτητο για τη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών. Η έλλειψη ιωδίου είναι από τις πιο συχνές αιτίες βρογχοκήλης, σε παγκόσμιο επίπεδο. Η έλλειψη ιωδίου (ιωδοπενία) είναι σπάνια στις ανεπτυγμένες χώρες, συχνή εντούτοις στις αναπτυσσόμενες χώρες.
• Θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Πρόκειται για αυτοάνοση πάθηση του θυρεοειδούς, που συχνά συνοδεύεται από υποθυρεοειδισμό και από διόγκωση του θυρεοειδούς.
• Όζοι. Οι όζοι είναι ογκόμορφες βλάβες διακριτές μέσα στο παρέγχυμα του θυρεοειδούς. Συχνά συνδυάζονται με αύξηση των διαστάσεων του θυρεοειδούς, ιδιαίτερα όταν είναι ευμεγέθεις ή πολλαπλοί.
• Ορμονικές μεταβολές, όπως αυτές που παρατηρούνται στην εγκυμοσύνη και στην εφηβεία
• Καρκίνος θυρεοειδούς.

Η ταξινόμηση των βρογχοκηλών μπορεί να γίνει με διάφορα κριτήρια, όπως περιγράφεται παρακάτω:

• Με βάση την υφή του θυρεοειδούς αδένα

1. Διάχυτη βρογχοκήλη. Η υφή του θυρεοειδούς αδένα είναι ομοιογενής χωρίς την παρουσία διακριτών όζων. Η διάχυτη βρογχοκήλη παρατηρείται συνήθως στη νόσο Graves και στην ιωδοπενικής αιτιολογίας βρογχοκήλη.
2. Οζώδης βρογχοκήλη. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία ενός όζου ή περισσοτέρων (στην περίπτωση αυτή περιγράφεται σαν πολυοζώδης βρογχοκήλη). Η πολυοζώδης βρογχοκήλη είναι συχνότερη σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας.
3. Καταδυόμενη ή οπισθοστερνική βρογχοκήλη. Όταν ο θυρεοειδής αποκτήσει πολύ μεγάλο μέγεθος, «δεν χωρά» στον τράχηλο και αρχίζει να επεκτείνεται προς το θώρακα, πίσω από το στέρνο ή/και τις κλείδες. Στην περίπτωση αυτή πρόκειται για τη λεγόμενη καταδυόμενη βρογχοκήλη.

• Με βάση τη λειτουργική δραστηριότητα του θυρεοειδούς

1. Μη τοξική ή απλή βρογχοκήλη. Χαρακτηρίζεται από αύξηση των διαστάσεων του θυρεοειδούς με φυσιολογική λειτουργία αυτού. Παρατηρείται συχνότερα σε περιοχές με ιωδοπενία.
2. Τοξική βρογχοκήλη. Χαρακτηρίζεται από αυξημένη λειτουργική δραστηριότητα του θυρεοειδούς (υπερθυρεοειδισμό). Ο θυρεοειδής μπορεί να παρουσιάζει ομοιογενή υφή (διάχυτη τοξική βρογχοκήλη, όπως στη νόσο Graves) ή μπορεί να υπάρχουν όζοι (τοξική οζώδης ή πολυοζώδης βρογχοκήλη).
3. «Υποθυρεοειδική» βρογχοκήλη. Ο θυρεοειδής αδένας στην περίπτωση αυτή παράγει μειωμένες ποσότητες θυρεοειδικών ορμονών. Τυπικό παράδειγμα είναι η βρογχοκήλη που οφείλεται σε θυρεοειδίτιδα Hashimoto.

• Με βάση την αιτιολογία

1. Ενδημική βρογχοκήλη. Συνηθέστατα οφείλεται σε έλλειψη ιωδίου στο διαιτολόγιο.
2. Σποραδική βρογχοκήλη. Οφείλεται σε άλλους παράγοντες, όπως γενετική προδιάθεση, αυτοάνοσες παθήσεις (όπως νόσος Graves ή θυρεοειδίτιδα Hashimoto) ή σε λήψη φαρμάκων.
3. Συγγενής βρογχοκήλη. Υπάρχει ήδη από τη γέννηση και οφείλεται σε γενετικές παθήσεις που διαταράσσουν τη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών.

• Με βάση το μέγεθος (ταξινόμηση WHO, World Health Organization)

1. Ομάδα 1. Μη ορατή αλλά ψηλαφητή βρογχοκήλη όταν ο τράχηλος είναι σε ουδέτερη θέση. Μπορεί να γίνει ορατή όταν γίνει υπερέκταση του τραχήλου.
2. Ομάδα 2. Η βρογχοκήλη είναι ορατή όταν ο τράχηλος είναι στη συνήθη θέση και εύκολα ψηλαφητή.

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα στους ασθενείς με βρογχοκήλη ποικίλλουν και εξαρτώνται από το μέγεθος του θυρεοειδούς και από το εάν η λειτουργία του θυρεοειδούς είναι φυσιολογική ή διαταραγμένη (υποθυρεοειδισμός ή υπερθυρεοειδισμός). Αναφέρονται στη συνέχεια τα πιο συχνά συμπτώματα/κλινικές εκδηλώσεις:

• Ορατή διόγκωση στον τράχηλο. Είναι η συνηθέστερη κλινική εκδήλωση και μπορεί να γίνει ευκολότερα αντιληπτή όταν ο ασθενής καταπίνει, καθώς ο διογκωμένος θυρεοειδής ακολουθεί τις καταποτικές κινήσεις.
• Αίσθηση βάρους/πίεσης στον τράχηλο.
• Δυσκολία στην αναπνοή. Παρατηρείται όταν η βρογχοκήλη είναι ευμεγέθης, ασκώντας πίεση πάνω στην τραχεία. Η τραχεία μπορεί να μετατοπιστεί προς τα δεξιά ή προς τα αριστερά και να παρατηρηθεί μείωση της διαμέτρου του αυλού της λόγω της πίεσης εκ των έξω.
• Συριγμός (στην εισπνοή). Παρατηρείται σε μεγάλου βαθμού βρογχοκήλες που προκαλούν –λόγω πίεσης εκ των έξω– μείωση της διαμέτρου του αυλού της τραχείας.
• Δυσκολία στην κατάποση. Παρατηρείται όταν ο διογκωμένος θυρεοειδής ασκεί πίεση εκ των έξω στον οισοφάγο. Η δυσκολία στην κατάποση παρατηρείται συχνότερα όταν ο διογκωμένος θυρεοειδής εκτείνεται σε βάθος προς τα πίσω στον τράχηλο.
• Αίσθηση ξένου σώματος στον τράχηλο.
• Βήχας.
• Αλλαγές της φωνής.
• Υποθυρεοειδισμός. Μπορεί να παρατηρηθεί σε κάποιους ασθενείς με βρογχοκήλη (π.χ. όταν οφείλεται σε θυρεοειδίτιδα Hashimoto) και σε αυτή την περίπτωση και ανάλογα με τη βαρύτητα του υποθυρεοειδισμού μπορεί να παρατηρηθούν όλες οι κλινικές εκδηλώσεις του υποθυρεοειδισμού, όπως αύξηση σωματικού βάρους, αίσθηση κόπωσης, μυϊκή αδυναμία, ξηροδερμία, βραδυψυχισμός, δυσανεξία στο κρύο, υπνηλία, μείωση των αντανακλαστικών, διαταραχές της libido κ.λπ.
• Υπερθυρεοειδισμός. Σε κάποιους ασθενείς με βρογχοκήλη μπορεί να συνυπάρχει υπερθυρεοειδισμός ποικίλης βαρύτητας και στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να παρατηρηθούν όλες οι κλινικές εκδηλώσεις του υπερθυρεοειδισμού, όπως ταχυκαρδία, καρδιακές αρρυθμίες (συνήθως κολπική μαρμαρυγή), ευερεθιστότητα, νευρικότητα, απώλεια βάρους παρά την αυξημένη όρεξη, δυσανεξία στη ζέστη, εφιδρώσεις, μυϊκός τρόμος κ.λπ.

Θα πρέπει εντούτοις να τονιστεί ότι σε πολλές περιπτώσεις η βρογχοκήλη είναι ασυμπτωματική, δηλαδή δεν συνοδεύεται από κλινικές εκδηλώσεις. Στις περιπτώσεις αυτές ανακαλύπτεται τυχαία στο πλαίσιο μιας κλινικής εξέτασης από τον γιατρό ή μιας απεικονιστικής εξέτασης (υπερηχογράφημα τραχήλου, αξονική τομογραφία θώρακα κ.λπ.) που συχνά γίνονται για άλλον λόγο.

Διάγνωση

Η διάγνωση της βρογχοκήλης έχει σαν στόχο την αξιολόγηση του βαθμού διόγκωσης του θυρεοειδούς, τον προσδιορισμό της υφής του, την ταυτοποίηση της αιτιολογίας και τον έλεγχο της θυρεοειδικής λειτουργίας (αν δηλαδή ο θυρεοειδής λειτουργεί φυσιολογικά ή αν υπάρχει υποθυρεοειδισμός ή υπερθυρεοειδισμός).

Κλινική εξέταση

Γίνεται από τον γιατρό και περιλαμβάνει την επισκόπηση και την ψηλάφηση. Με την ψηλάφηση μπορεί να γίνει μία αρχική αδρή εκτίμηση του βαθμού διόγκωσης του θυρεοειδούς, ο οποίος παρακολουθεί τις κινήσεις κατάποσης του ασθενούς.

Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας

Περιλαμβάνει τις μετρήσεις των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών (Τ3, Τ4, TSH) στο αίμα για να διευκρινιστεί αν ο θυρεοειδής λειτουργεί φυσιολογικά ή αν υπάρχει υποθυρεοειδισμός ή υπερθυρεοειδισμός. Στον έλεγχο αυτόν θα πρέπει να γίνεται και μέτρηση των επιπέδων των θυρεοειδικών αντισωμάτων προκειμένου να ελεγχθεί αν υπάρχει κάποια αυτοάνοσης αιτιολογίας πάθηση του θυρεοειδούς (όπως η θυρεοειδίτιδα Hashimoto).

Υπερηχογράφημα

Σήμερα είναι η βασική μέθοδος απεικόνισης στις παθήσεις του θυρεοειδούς. Με το υπερηχογράφημα μπορεί να μετρηθούν οι διαστάσεις του θυρεοειδούς, να απεικονιστεί η υφή του, να ελεγχθεί η τυχόν παρουσία όζων, να μετρηθούν οι διαστάσεις των όζων και να αξιολογηθούν οι υπερηχογραφικοί τους χαρακτήρες. Η υπερηχογραφική αξιολόγηση των χαρακτήρων των όζων προσφέρει τη δυνατότητα εκτίμησης της πιθανότητας να υποκρύπτεται καρκίνος θυρεοειδούς σε κάποιον ή κάποιους από τους όζους.

Σπινθηρογράφημα

Στο σπινθηρογράφημα χορηγείται μία μικρή δόση ραδιενεργού ιωδίου ή τεχνήτιου που προσλαμβάνεται από τον θυρεοειδή. Με τη χρήση μιας ειδικής κάμερας (γ-κάμερα) δημιουργείται μία εικόνα όπου φαίνεται η κατανομή του ραδιοφαρμάκου στον θυρεοειδή αδένα. Πρόκειται για μία «λειτουργική» απεικόνιση του θυρεοειδούς, που εντούτοις σήμερα χρησιμοποιείται όλο και πιο σπάνια, καθώς έχει αντικατασταθεί σε μεγάλο βαθμό από το υπερηχογράφημα.

Παρακέντηση με λεπτή βελόνη

Αν στο υπερηχογράφημα παρατηρηθεί κάποιος όζος με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες, τότε δημιουργείται υπόνοια για την παρουσία καρκίνου θυρεοειδούς. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να γίνεται παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) του ύποπτου όζου. Το υλικό που λαμβάνεται αποστέλλεται για κυτταρολογική εξέταση και έτσι μπορεί να τεθεί σήμερα η διάγνωση του καρκίνου θυρεοειδούς πριν την επέμβαση.

Αξονική/μαγνητική τομογραφία

Οι δύο αυτές απεικονιστικές εξετάσεις χρησιμοποιούνται σε ειδικές περιπτώσεις, όπως για παράδειγμα όταν υπάρχει μεγάλου βαθμού κατάδυση του αδένα στο μεσοθωράκιο (για την αξιολόγηση του ακριβούς βάθους κατάδυσης) ή για την αξιολόγηση των πιεστικών φαινομένων που μπορεί να υπάρχουν λόγω των αυξημένων διαστάσεων του θυρεοειδούς και της πίεσης που ασκεί σε παρακείμενα ανατομικά στοιχεία, όπως στην τραχεία ή στον οισοφάγο).

Με τη βοήθεια των παραπάνω εξετάσεων είναι σήμερα εφικτή η ακριβής και λεπτομερής διαγνωστική διερεύνηση των ασθενών με βρογχοκήλη, κατευθύνοντας έτσι ανάλογα τη διαδικασία λήψης θεραπευτικών αποφάσεων.

Θεραπεία

H θεραπεία εξατομικεύεται ανάλογα με τα ιδιαίτερα ευρήματα στον κάθε συγκεκριμένο ασθενή. Σε μικρές βρογχοκήλες με φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδούς έχει θέση η περιοδική παρακολούθηση.

Αν η βρογχοκήλη συνοδεύεται από διαταραχή της θυρεοειδικής λειτουργίας, θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ανάλογα. Αν συνυπάρχει υποθυρεοειδισμός χορηγείται θυροξίνη από το στόμα. Σε συνυπάρχοντα υπερθυρεοειδισμό θα χορηγηθούν αντιθυρεοειδικά φάρμακα. Στην ενδημική ιωδοπενική βρογχοκήλη χορηγούνται συμπληρώματα ιωδίου για την αποκατάσταση του ελλείμματος ιωδίου.

Χειρουργική επέμβαση (θυρεοειδεκτομή) ενδείκνυται σε ευμεγέθεις βρογχοκήλες. Προσφέρει άμεση και οριστική λύση του προβλήματος με συντομότατη νοσηλεία (λίγων μόλις ωρών), ανώδυνη μετεγχειρητική πορεία και ταχεία επάνοδο στους κανονικούς ρυθμούς ζωής. Παρουσιάζει αρκετά πλεονεκτήματα σε σχέση με το ραδιενεργό ιώδιο, εφόσον γίνει με ασφάλεια από εξειδικευμένο και έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς.

Διαβάστε το άρθρο από το περιοδικό Health NextGeneration και σε ηλεκτρονική μορφή εδώ (σελ.56-57)

ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ

Ο Γεώργιος Σακοράφας είναι εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών. Ασκεί επί σειρά ετών συστηματικά τη χειρουργική θυρεοειδούς-παραθυρεοειδών, έχοντας πλούσια κλινική εμπειρία, πλούσιο ερευνητικό και συγγραφικό έργο και θεωρητική κατάρτιση σε βάθος. Εκτελεί σε καθημερινή βάση πολλές επεμβάσεις θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών, αναλαμβάνοντας και δύσκολα-επιπλεγμένα περιστατικά, όπως καρκίνους θυρεοειδούς με εκτεταμένη διασπορά στον τράχηλο, βαθιά καταδυόμενες βρογχοκήλες, υποτροπές καρκίνου θυρεοειδούς, έκτοπα αδενώματα παραθυρεοειδούς, υποτροπή υπερπαραθυρεοειδισμού κ.λπ. Έχει θητεύσει σε θέσεις ευθύνης, σε μεγάλα νοσοκομεία και στο Πανεπιστήμιο Αθηνών (251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας, Πανεπιστήμιο Αθηνών «Αττικόν» Νοσοκομείο ως επ. καθηγητής Χειρουργικής και Αντικαρκινικό-Ογκολογικό Νοσοκομείο «ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ» ως συντονιστής διευθυντής της Χειρουργικής Κλινικής).