ΥΓΕΙΑ
Άρης Πλαστήρας («Άγιος Σάββας»/ Ιατρικό Κέντρο Ψυχικού): Όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε για τον καρκίνο στομάχου
Γράφει ο Άρης Πλαστήρας, MD, PhD, FRCS, χειρουργός ογκολόγος πεπτικού, επιμελητής Α΄, Χειρουργική Ογκολογική Κλινική ΓΑΟΝΑ «Άγιος Σάββας» και Ιατρικό Κέντρο Ψυχικού
Ο καρκίνος στομάχου παραμένει μία από τις πιο σοβαρές και απαιτητικές ογκολογικές προκλήσεις της σύγχρονης ιατρικής παγκοσμίως. Παρά τη σταδιακή μείωση της συνολικής επίπτωσής του σε ορισμένες δυτικές χώρες χάρη στη βελτίωση των συνθηκών διαβίωσης και συντήρησης των τροφίμων, εξακολουθεί να συγκαταλέγεται στις κύριες αιτίες θανάτου από νεοπλασματικές παθήσεις.
Πρόκειται για μια πολυπαραγοντική νόσο που εκδηλώνεται όταν τα φυσιολογικά κύτταρα του γαστρικού βλεννογόνου υφίστανται διαδοχικές γενετικές και επιγενετικές αλλοιώσεις, με αποτέλεσμα τον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό τους και τον σχηματισμό κακοήθους όγκου. Η βαθιά κατανόηση της παθοφυσιολογίας του, η έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων και η εξειδικευμένη αντιμετώπιση αποτελούν τους βασικότερους πυλώνες για την ουσιαστική βελτίωση της πρόγνωσης των ασθενών.
Τι είναι ο καρκίνος στομάχου και πώς αναπτύσσεται;
Ο στόμαχος αποτελεί κεντρικό όργανο του ανώτερου πεπτικού συστήματος, υπεύθυνο για την υποδοχή, την ανάμειξη και τη χημική διάσπαση των τροφών μέσω της έκκρισης υδροχλωρικού οξέος και πεψίνης. Ανατομικά διαιρείται στην καρδία (το σημείο σύνδεσης με τον οισοφάγο), τον θόλο, το σώμα, το άντρο και τον πυλωρό (τη βαλβίδα που οδηγεί στο δωδεκάκτυλο). Το τοίχωμα του στομάχου συγκροτείται από πέντε διακριτά στρώματα: τον εσωτερικό βλεννογόνο, τον υποβλεννογόνο χιτώνα, τον μυϊκό χιτώνα, τον υποορογόνο και τον εξωτερικό ορογόνο χιτώνα.
Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, ο καρκίνος στομάχου ξεκινά από τα αδενικά επιθηλιακά κύτταρα του εσωτερικού βλεννογόνου και ταξινομείται ιστολογικά ως αδενοκαρκίνωμα. Σύμφωνα με τη διεθνώς αποδεκτή ταξινόμηση κατά Lauren, τα αδενοκαρκινώματα διακρίνονται σε δύο κύριες οντότητες με διαφορετική βιολογική συμπεριφορά:
Εντερικός τύπος: Σχηματίζει διακριτούς σωληνώδεις αδένες και συνδέεται στενά με περιβαλλοντικούς παράγοντες, χρόνια φλεγμονή και προκαρκινικές αλλοιώσεις. Εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, εντοπίζεται συνήθως στο περιφερικό τμήμα του στομάχου και παρουσιάζει καλύτερη συνολική πρόγνωση.
Διάχυτος τύπος: Χαρακτηρίζεται από ασύνδετα καρκινικά κύτταρα που διηθούν διάχυτα τα βαθύτερα στρώματα του γαστρικού τοιχώματος χωρίς να σχηματίζουν συμπαγή εξωφυτική μάζα. Συχνά περιλαμβάνει κύτταρα δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου γεμάτα βλέννα. Ο τύπος αυτός προσβάλλει συχνότερα νεότερους ανθρώπους, έχει ισχυρότερη γενετική συσχέτιση και συνοδεύεται από πιο επιθετική κλινική πορεία.
Πέρα από τα αδενοκαρκινώματα, στο στομάχι αναπτύσσονται επίσης σπανιότερες κακοήθειες, όπως τα γαστρικά λεμφώματα, οι γαστρεντερικοί στρωματικοί όγκοι που προέρχονται από τα μεσεγχυματικά κύτταρα στο μυϊκό τοίχωμα, καθώς και οι νευροενδοκρινείς όγκοι.
Καρκίνος στομάχου: Αίτια και παράγοντες κινδύνου
Η γένεση της νόσου αποτελεί μια σταδιακή διαδικασία στην οποία συμμετέχουν χρόνιοι λοιμώδεις, διατροφικοί, περιβαλλοντικοί και κληρονομικοί παράγοντες.
Ο σημαντικότερος αναγνωρισμένος παράγοντας κινδύνου είναι η χρόνια λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Το βακτήριο αυτό αποικίζει τον γαστρικό βλεννογόνο και προκαλεί συνεχή τοπική φλεγμονώδη αντίδραση. Σε ένα ποσοστό ασθενών, η παρατεταμένη ενεργός λοίμωξη οδηγεί διαδοχικά σε χρόνια ατροφική γαστρίτιδα, απώλεια των φυσιολογικών αδένων, εντερική μεταπλασία, δυσπλασία και τελικά σε διηθητικό νεόπλασμα. Στελέχη του βακτηρίου που φέρουν συγκεκριμένες πρωτεΐνες λοιμογονικότητας, συνδέονται με σημαντικά υψηλότερο ογκολογικό κίνδυνο.
Οι διατροφικές συνήθειες ασκούν καθοριστική επίδραση στην υγεία του γαστρικού επιθηλίου:
Η συχνή κατανάλωση παστών, καπνιστών και βαριά αλατισμένων τροφίμων προκαλεί άμεση βλάβη στον προστατευτικό βλεννογονικό φραγμό, καθιστώντας τα κύτταρα ευάλωτα σε καρκινογόνες ενώσεις.
Τα επεξεργασμένα προϊόντα κρέατος περιέχουν νιτρώδη και νιτρικά άλατα, τα οποία στο όξινο περιβάλλον του στομάχου σχηματίζουν ενδογενείς νιτροζοενώσεις με ισχυρή μεταλλαξιογόνο δράση.
Η μειωμένη πρόσληψη φρέσκων φρούτων, λαχανικών και φυτικών ινών περιορίζει την παρουσία φυσικών αντιοξειδωτικών συστατικών που προστατεύουν το DNA από την οξειδωτική καταστροφή.
Το ενεργητικό κάπνισμα αποτελεί έναν ακόμη επιβεβαιωμένο παράγοντα, αυξάνοντας τις πιθανότητες κακοήθειας ιδιαίτερα στην περιοχή της γαστροοισοφαγικής συμβολής. Επιπλέον, η μακροχρόνια υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ συντηρεί τη χρόνια βλεννογονική φλεγμονή.
Στον τομέα της κληρονομικότητας, περίπου το 10% των περιστατικών εμφανίζει οικογενειακή προδιάθεση. Ειδικότερα, ο κληρονομικός διάχυτος καρκίνος στομάχου σχετίζεται με μεταλλάξεις στη γραμμή βλάστησης του γονιδίου CDH1. Οι φορείς αυτής της μετάλλαξης έχουν εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο εμφάνισης διάχυτου καρκινώματος σε νεαρή ηλικία. Αυξημένο κίνδυνο διατρέχουν επίσης άτομα με σύνδρομο Lynch (κληρονομικός μη πολυποδιασικός καρκίνος παχέος εντέρου), σύνδρομο Li-Fraumeni, σύνδρομο Peutz-Jeghers και οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση.
Προϋπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις, όπως η αυτοάνοση ατροφική γαστρίτιδα με κακοήθη αναιμία, οι αδενωματώδεις πολύποδες του στομάχου, καθώς και το ιστορικό παλαιότερης μερικής γαστρεκτομής για καλοήθη έλκη (όπου αναπτύσσεται καρκίνος στομάχου στο εναπομείναν κολόβωμα μετά από δεκαετίες), απαιτούν στενή ιατρική επιτήρηση.
Συμπτώματα και κλινικές εκδηλώσεις της νόσου
Στα αρχικά στάδια εξέλιξης, ο καρκίνος στομάχου διατρέχει σχεδόν αθόρυβα. Τα συμπτώματα που εμφανίζονται είναι συνήθως ήπια, ασαφή και όμοια με κοινές καλοήθεις λειτουργικές διαταραχές, όπως η δυσπεψία, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ή ένα απλό πεπτικό έλκος. Αυτή η μη ειδική συμπτωματολογία αποτελεί τον κύριο λόγο για τον οποίο η διάγνωση καθυστερεί συχνά.
Καθώς ο όγκος μεγαλώνει και διηθεί βαθύτερα τα μυϊκά στρώματα ή αποφράσσει τη δίοδο των τροφών, εκδηλώνονται πιο έντονα συμπτώματα:
Επίμονος, αμβλύς πόνος ή αίσθημα δυσφορίας και βάρους στο επιγάστριο, ο οποίος δεν υφίεται πλήρως με τη λήψη κοινών αντιόξινων φαρμάκων.
Πρώιμος κορεσμός, δηλαδή η αδυναμία κατανάλωσης κανονικού γεύματος λόγω αισθήματος πληρότητας μετά από λίγες μόλις μπουκιές τροφής.
Ανεξήγητη, ακούσια απώλεια σωματικού βάρους, η οποία συχνά συνοδεύεται από βαθιά ανορεξία και χαρακτηριστική αποστροφή προς το κρέας.
Επίμονη ναυτία και συχνοί έμετοι. Σε περιπτώσεις όπου ο όγκος αναπτύσσεται στον πυλωρό και προκαλεί στένωση της γαστρικής εξόδου, ο ασθενής αποβάλλει άπεπτες τροφές που καταναλώθηκαν αρκετές ώρες πριν.
Δυσφαγία ή δυσκαταποσία, σύμπτωμα που υποδηλώνει εντόπιση του νεοπλάσματος στην καρδία ή στο ανώτερο τμήμα του στομάχου με επέκταση προς τον κατώτερο οισοφάγο.
Χρόνια κόπωση, γενικευμένη μυϊκή αδυναμία, ζάλη και ωχρότητα δέρματος, εκδηλώσεις που αποδίδονται σε σιδηροπενική αναιμία λόγω συνεχούς μικροσκοπικής απώλειας αίματος από τον όγκο.
Μέλαινα κένωση ή σπανιότερα αιματέμεση, γεγονός που αποτελεί ένδειξη οξείας γαστρεντερικής αιμορραγίας.
Σε προχωρημένη ή μεταστατική νόσο, η κλινική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει ψηλαφητή μάζα στο άνω μέρος της κοιλιάς, ηπατομεγαλία, ασκίτη, διόγκωση του αριστερού υπερκλείδιου λεμφαδένα ή ψηλαφητό οζίδιο στην περιοχή του ομφαλού.
Διάγνωση και σταδιοποίηση
Η έγκαιρη και ορθή διάγνωση απαιτεί οργανωμένο διαγνωστικό πρωτόκολλο, με σκοπό όχι μόνο την ταυτοποίηση της κακοήθειας αλλά και τον ακριβή καθορισμό της ανατομικής της έκτασης.
Η ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού αποτελεί τη βασική εξέταση αναφοράς. Επιτρέπει στον ενδοσκόπο να εξετάσει εξονυχιστικά κάθε τμήμα του γαστρικού βλεννογόνου υπό άμεση οπτική επαφή με ψηφιακή απεικόνιση υψηλής ευκρίνειας. Σε κάθε ύποπτη περιοχή λαμβάνονται πολλαπλές βιοψίες. Η λήψη τουλάχιστον έξι έως οκτώ δειγμάτων είναι απαραίτητη ώστε ο παθολογοανατόμος να επιβεβαιώσει με ακρίβεια εάν πρόκειται για καρκίνο στομάχου και να προσδιορίσει τα ειδικά χαρακτηριστικά της νεοπλασίας.
Μόλις τεθεί η ιστολογική διάγνωση, ακολουθεί η σταδιοποίηση της νόσου μέσω εξειδικευμένων εξετάσεων:
Αξονική Τομογραφία θώρακος, κοιλίας και πυέλου: Αποτελεί την απεικονιστική βάση για την αξιολόγηση της πρωτοπαθούς εστίας, του βάθους διήθησης, της ύπαρξης διογκωμένων λεμφαδένων και της ανίχνευσης απομακρυσμένων μεταστάσεων σε όργανα όπως το ήπαρ, οι πνεύμονες και τα επινεφρίδια.
Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα: Συνδυάζει την ενδοσκόπηση με υπερήχους υψηλής συχνότητας, προσφέροντας απαράμιλλη διακριτική ικανότητα για την ακριβή εκτίμηση του βάθους διείσδυσης στα στρώματα του στομάχου και τον έλεγχο των επιχώριων λεμφαδένων.
Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων: Χρησιμοποιείται συμπληρωματικά σε επιλεγμένες περιπτώσεις για τον εντοπισμό αποκρυπτόμενων απομακρυσμένων μεταστάσεων ή για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη χημειοθεραπεία.
Διαγνωστική Λαπαροσκόπηση με περιτοναϊκή έκπλυση: Εφαρμόζεται σε ασθενείς με δυνητικά εξαιρέσιμο αλλά τοπικά προχωρημένο όγκο. Επιτρέπει την άμεση επισκόπηση του περιτοναίου και των επιφανειών του ήπατος, καθώς και τη λήψη κυτταρολογικού υγρού, εντοπίζοντας μικροσκοπική περιτοναϊκή διασπορά που διαφεύγει από τις συμβατικές τομογραφίες.
Η σταδιοποίηση ακολουθεί το σύστημα TNM και καθορίζει εάν ο καρκίνος στομάχου είναι πρώιμος (Στάδιο I), τοπικά προχωρημένος (Στάδια II και III) ή μεταστατικός (Στάδιο IV).
Σύγχρονες θεραπευτικές επιλογές και χειρουργική αντιμετώπιση
Σε πολύ πρώιμες αλλοιώσεις είναι δυνατή η εφαρμογή ενδοσκοπικών τεχνικών, όπως η ενδοσκοπική υποβλεννογόνια εκτομή, διατηρώντας ακέραιο το υπόλοιπο όργανο. Ωστόσο, στην πλειονότητα των εξαιρέσιμων περιπτώσεων, απαιτείται μείζονα ογκολογική χειρουργική επέμβαση:
Υφολική γαστρεκτομή: Εφαρμόζεται όταν ο όγκος εντοπίζεται στο άντρο ή στο κατώτερο τμήμα του σώματος του στομάχου. Αφαιρείται περίπου το 75% με 80% του οργάνου μαζί με το επίπλουν και τους αντίστοιχους λεμφαδένες, διατηρώντας ένα λειτουργικό άνω γαστρικό τμήμα.
Ολική γαστρεκτομή: Αποτελεί την ενδεδειγμένη επιλογή για όγκους του μέσου και ανώτερου τριτημορίου του στομάχου, καθώς και για όλες τις περιπτώσεις διάχυτου καρκινώματος. Περιλαμβάνει την πλήρη αφαίρεση του στομάχου και την αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνα μέσω εντερικής ανακατασκευής.
Λεμφαδενικός καθαρισμός D2: Αποτελεί διεθνές χειρουργικό πρότυπο στην ογκολογία του πεπτικού. Συνίσταται στην εκτομή όχι μόνο των περιγαστρικών λεμφαδένων, αλλά και των λεμφαδένων γύρω από τους κύριους κλάδους της κοιλιακής αορτής. Ο καθαρισμός D2 μειώνει δραστικά τα ποσοστά τοπικής υποτροπής και βελτιώνει τη μακροχρόνια επιβίωση.
Στη σύγχρονη κλινική πράξη, οι επεμβάσεις αυτές διενεργούνται όλο και συχνότερα με ελάχιστα επεμβατικές προσεγγίσεις, όπως η λαπαροσκοπική και η ρομποτική χειρουργική. Οι τεχνικές αυτές προσφέρουν εξαιρετική οπτική μεγέθυνση, μεγάλη ακρίβεια στις κινήσεις, ελαχιστοποίηση του μετεγχειρητικού πόνου, περιορισμό της απώλειας αίματος και σημαντικά ταχύτερη ανάρρωση του ασθενούς.
Η χειρουργική παρέμβαση συνδυάζεται στενά με τη συστηματική ογκολογική θεραπεία. Για τοπικά προχωρημένους όγκους (σταδίου II και άνω), εφαρμόζεται περιεγχειρητική χημειοθεραπεία, με χορήγηση κύκλων πριν από την επέμβαση για τη συρρίκνωση της νόσου και συμπλήρωση των κύκλων μετά το χειρουργείο.
Παράλληλα, οι μοριακές στοχευμένες θεραπείες και η ανοσοθεραπεία έχουν αλλάξει ριζικά το θεραπευτικό τοπίο. Ο έλεγχος των καρκινικών κυττάρων για υπερέκφραση του υποδοχέα HER2 επιτρέπει τη στόχευση με μονοκλωνικά αντισώματα. Επιπλέον, ο προσδιορισμός της μικροδορυφορικής αστάθειας και της έκφρασης του μορίου PD-L1 καθιστά δυνατή τη χρήση αναστολέων σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού συστήματος (ανοσοθεραπεία), προσφέροντας ουσιαστικά αποτελέσματα ακόμη και σε προχωρημένα στάδια.
Πρόληψη, μετεγχειρητική αποκατάσταση και ποιότητα ζωής
Η πρωτογενής πρόληψη εστιάζει στη ριζική εξάλειψη των τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου. Ο διαγνωστικός έλεγχος και η έγκαιρη φαρμακευτική εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού αποτρέπουν την εξέλιξη της χρόνιας φλεγμονής σε κακοήθεια. Ταυτόχρονα, η υιοθέτηση ενός ισορροπημένου προτύπου διατροφής με περιορισμό του αλατιού και των καπνιστών επεξεργασμένων τροφών, σε συνδυασμό με την οριστική διακοπή του καπνίσματος, θωρακίζει το γαστρικό περιβάλλον. Σε άτομα με επιβεβαιωμένη γενετική προδιάθεση, συζητείται ακόμη και η διενέργεια προφυλακτικής ολικής γαστρεκτομής.
Για τους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε γαστρεκτομή, η μετεγχειρητική πορεία απαιτεί ουσιαστική διατροφική υποστήριξη και εκπαίδευση. Η απουσία τμήματος ή ολόκληρου του στομάχου επιβάλλει νέες διατροφικές συνήθειες:
Κατανάλωση πολλαπλών, μικρών και πυκνών σε θρεπτικά συστατικά γευμάτων κατά τη διάρκεια της ημέρας (συνήθως πέντε έως έξι γεύματα).
Αποφυγή κατανάλωσης υγρών ταυτόχρονα με τα στερεά γεύματα, ώστε να μην επιταχύνεται η διέλευση της τροφής στο λεπτό έντερο.
Περιορισμός των απλών σακχάρων και των γλυκισμάτων για την αποφυγή του συνδρόμου ταχείας κένωσης, το οποίο εκδηλώνεται με ναυτία, ζάλη, έντονη εφίδρωση, κοιλιακές κράμπες και διάρροια λίγη ώρα μετά το φαγητό.
Σχολαστική μάσηση κάθε μπουκιάς τροφής για τη διευκόλυνση της εντερικής απορρόφησης.
Επειδή η ολική ή μερική απώλεια του γαστρικού βλεννογόνου καταργεί την παραγωγή του ενδογενούς παράγοντα που είναι απαραίτητος για την απορρόφηση της βιταμίνης Β12, είναι επιβεβλημένη η εφ’ όρου ζωής παρεντερική χορήγησή της. Παράλληλα, απαιτείται τακτική παρακολούθηση και συμπληρωματική λήψη σιδήρου, ασβεστίου και βιταμίνης D για την πρόληψη της αναιμίας και της οστεοπόρωσης.
Η συστηματική ογκολογική παρακολούθηση με κλινική εξέταση, αιματολογικούς δείκτες και τακτικές απεικονιστικές εξετάσεις ανά τακτά χρονικά διαστήματα διασφαλίζει τον άμεσο εντοπισμό τυχόν υποτροπής και επιτρέπει στον ασθενή να διατηρήσει ένα εξαιρετικό επίπεδο λειτουργικότητας και ποιότητας ζωής.
Η επιτυχής διαχείριση μιας τόσο περίπλοκης νόσου όπως ο καρκίνος στομάχου απαιτεί βαθιά γνώση της χειρουργικής ογκολογίας και υψηλή τεχνική εξειδίκευση.
Ποιός είναι ο Άρης Πλαστήρας
Ο Άρης Πλαστήρας γεννήθηκε στην Αθήνα το 1984. Εισήχθη στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών το 2002, όπου και αποφοίτησε το 2008. Εκπόνησε τη διδακτορική του διατριβή με θέμα «Μεταβολικό Σύνδρομο – ωμέγα-3 λιπαρά οξέα και επίδραση στα μεγάλα αγγεία» το 2013 με βαθμό Άριστα.
Ολοκλήρωσε την ειδικότητα της Γενικής Χειρουργικής στην Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του Ιπποκράτειου Αθηνών και αρίστευσε πρώτος στις εξετάσεις για χειρουργική ειδικότητα στην Αθήνα. Παράλληλα, εκπαιδεύτηκε για ένα χρόνο στη ΜΕΘ του «Ιπποκράτειου» το 2014. Από τις αρχές του 2015 μετεκπαιδεύτηκε στο Λονδίνο στο ανώτερο και κατώτερο πεπτικό για 4 έτη στο King’s College Hospital, ενώ ταυτόχρονα χειρουργούσε και στα δύο μεγαλύτερα ιδιωτικά νοσοκομεία του Λονδίνου. Υπήρξε διδάσκων και εξεταστής στην Ιατρική Σχολή του Λονδίνου King’s College London και έλαβε την τιμητική διάκριση ως ένας από τους καλύτερους εκπαιδευτές του KCL για δύο συναπτά έτη (2016-2018).
Επέστρεψε στην Ελλάδα, όπου και εργάζεται ως ειδικός χειρουργός πεπτικού σε θέση επιμελητή Α’ ογκολόγου χειρουργού στη Χειρουργική Ογκολογική Κλινική του «Αγίου Σάββα» και στο Ιατρικό Κέντρο Ψυχικού. Εξειδικεύεται στη Λαπαροενδοσκοπική και Ρομποτική Χειρουργική του ανωτέρου και κατωτέρου πεπτικού και της περιπρωκτικής περιοχής. Έχει δημοσιεύσει εργασίες και άρθρα σε διεθνή χειρουργικά και γαστρεντερολογικά περιοδικά και πρακτικά συνεδρίων (www.arisplastiras.com).
