*Γράφει ο Αργύριος Ιωαννίδης MD, PhD, FACS, FASCRS, γενικός χειρουργός – χειρουργός παχέος εντέρου και ορθού, Κλινική Γενικής, Λαραποσκοπικής, Ογκολογικής και Ρομποτικής Χειρουργικής, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών.  

Η ολική νέο-επικουρική θεραπεία (Total Neoadjuvant Therapy – TNT), που αφορά την πλήρη χημειοθεραπεία και χημειοακτινοβολία κατά την προεγχειρητική περίοδο, χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο από τους κλινικούς ιατρούς ως θεραπεία πρώτης γραμμής, ίσως και ως θεραπεία εκλογής.

Δεν υπάρχει κανένα πρωτόκολλο για την TNT, κάνοντας τη επιλογή θεραπείας απαιτητική διαδικασία.

Με βάση το μεγάλο ρίσκο της υποτροπής στον καρκίνο του ορθού, αρκετοί συγγραφείς προτείνουν την TNT για την πλειοψηφία των όγκων σταδίου 2 και 3.

Συγκεκριμένα στους άνδρες, η πύελος είναι στενότερη σε σχέση με τις γυναίκες και αυτό καθιστά τεχνικά τη χειρουργική επέμβαση δυσκολότερη. Ακολούθως, η προεγχειρητική θεραπεία έχει κομβικό ρόλο.

Το κλασικό τρίπτυχο της αντιμετώπισης του καρκίνου του ορθού – που αφορά την ακτινοθεραπεία, τη χειρουργική επέμβαση και την μετεγχειρητική χημειοθεραπεία – αντιμετωπίζει σημαντικές προκλήσεις στην εποχή μας. Η ΤΝΤ θεραπεία κερδίζει συνεχώς έδαφος στην προτίμηση των ιατρών. Ενθουσιασμό επίσης έχει φέρει και η τακτική «Watch and Wait» στην οποία μία πλήρης κλινική ανταπόκριση του όγκου στην TNT θεραπεία ακολουθείται από προσεκτική παρακολούθηση του ασθενούς και η χειρουργική επέμβαση αναβάλλεται εκτός περιπτώσεων υποτροπής.

Η γρήγορη ανέλιξη της TNT θεραπείας οφείλεται σε κλινικές μελέτες που έδειξαν την ανωτερότητα της σε σχέση με τη κλασική προσέγγιση στον καρκίνο του ορθού. Οι παράμετροι στις οποίες βάσισαν τα συμπεράσματα τους οι ερευνητές ήταν: τα καλύτερα ποσοστά πλήρους κλινικής ανταπόκρισης των όγκων, λιγότερη τοξικότητα για τον ασθενή, μεγαλύτερα ποσοστά επιβίωσης δίχως νόσο (disease-free survival), καλύτερη ανοχή στη χημειοθεραπεία και καλύτερη ποιότητα ζωής.

Παρά τις παραπάνω μελέτες όμως, ο λόγος που η TNT δεν έχει γίνει ακόμα «gold standard» είναι ότι λείπει ένα μοναδικό πρωτόκολλο χορήγησης της που να είναι κοινά αποδεκτό από τους κλινικούς ιατρούς. Επίσης, παρά την πλειάδα δεδομένων που υποστηρίζουν την ανωτερότητα της TNT, καμία μελέτη δεν έχει ερευνήσει μόνο την αλλαγή στη σειρά της χημειοθεραπείας και της χειρουργικής επέμβασης, κρατώντας όλες τις υπόλοιπες μεταβλητές σταθερές.

Μέχρι και το Μάιο του 2023, υπάρχουν 11 καταχωρημένες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που ερευνούν την TNT. Οι 6 αφορούν φάση 2 και οι 3 κυριότερες πολυκεντρικές βρίσκονται στη φάση 3 (STELLAR trial, PRODIGE 23, RAPIDO). Τα αποτελέσματα όλων αναμένονται με τεράστιο ενδιαφέρον από τους χειρουργούς παχέος εντέρου και ορθού και από τους ογκολόγους. Με βάση τα αποτελέσματα των μελετών αυτών είναι πολύ πιθανόν να αλλάξουν οι κατευθυντήριες οδηγίες της αρχικής αντιμετώπισης του καρκίνου του ορθού.

Εν κατακλείδι, οι κλινικοί ιατροί χρησιμοποιούν όλο και περισσότερο την TNT σε περιπτώσεις τοπικά προχωρημένου καρκίνου του ορθού. Φαίνεται ότι προσφέρει σημαντικά ποσοστά πλήρους κλινικής ανταπόκρισης επιτρέποντας σε συγκεκριμένους ασθενείς την αποφυγή χειρουργικής επέμβασης με αρκετά καλή ποιότητα ζωής. Η χαμηλή τοξικότητα της TNT επιτρέπει τη συχνότερη και πλήρη χορήγηση χημειοθεραπείεας. 

Παρόλα αυτά, η TNT πρέπει να χρησιμοποιείται έχοντας ως δεδομένο ότι απουσιάζει ένα πρωτόκολλο χορήγησης της και το σημαντικότερο όλων, απουσιάζει μία αυστηρή κλινική τυχαιποιημένη μελέτη που να αποδεικνύει με αδιάσειστο τρόπο την ανωτερότητα της. Έτσι, περιορίζουμε τη χρήση της σε καρκίνους ορθού σταδίου 2-3 και προσφέρουμε «watch-and-wait» σε ασθενείς στους οποίους η χειρουργική επέμβαση είναι ιατρικά υπερβολικά αυξημένου ρίσκου ή περιλαμβάνει μόνιμη κολοστομία την οποία δεν δέχεται ο ασθενής. Στον υπόλοιπο πληθυσμό προσφέρουμε ρομποτική χαμηλή πρόσθια εκτομή για την αντιμετώπιση του όγκου με εξαιρετικά χαμηλά ποσοστά επιπλοκών και αποφυγής μόνιμης ή προσωρινής στομίας.

ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ

Ο Αργύριος Ιωαννίδης MD, PhD, FACS, FASCRS είναι γενικός χειρουργός – χειρουργός παχέος εντέρου και ορθού. Είναι επιμελητής χειρουργός στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών στην Κλινική της Γενικής, Λαραποσκοπικής, Ογκολογικής και Ρομποτικής Χειρουργικής  (δ/ντής: καθ. Κ.Μ. Κωνσταντινίδης MD, PhD, FACS, MAMSE). Το ερευνητικό του ενδιαφέρον αφορά κυρίως τον καρκίνο του ορθού, τη χειρουργική υπό φθορίζουσες ουσίες και τα μεσο-μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής και ρομποτικής χειρουργικής στις παθήσεις παχέος εντέρου και ορθού.

Έχει διατελέσει υπεύθυνος για την Ελλάδα σε περισσότερες από 10 διεθνείς πολυκεντρικές μελέτες. Είναι κριτής σε 11 περιοδικά χειρουργικής και μέλος του εκδοτικού συμβουλίου σε 2 περιοδικά. Έχει συγγράψει πάνω από 90 άρθρα-δημοσιεύσεις σε ξενόγλωσσα περιοδικά με περισσότερες από 1300 αναφορές. Επίσης έχει συμμετάσχει ως ομιλητής σε περισσότερα από 20 Ελληνικά και Διεθνή Συνέδρια και έχει συγγράψει 2 κεφάλαια συγγραμμάτων χειρουργικής.

Διαβάστε περισσότερα ΕΔΩ